تجزیه وتحلیل حوادث

فایل آموزش تجزیه وتحلیل حوادث را دانلود کنید

آموزش و مشاوره

آموزش دوره های تخصصی/عمومی مرتبط با ایمنی(فرآیند/تجزیه تحلیل حوادث/msdsو...) محیط زیست .سیستم های مدیریتی ogp HSE-MS--شاخص های کلیدی عملکردی HSE

مشاوره در زمینه های مختلفHSE

علاقه مندان لطفا باشماره 09173394695 تماس بگیرید

HSE PLAN

تهیه HSE PLANبرای کلیه طرح ها--فعالیتهای صنعتی--شرکت درمناقصات صنعتی  و....انجام می شود  

 

باما تماس بگیرید

جزوه آموزشی

 جزوات آموزشی زیر(بصورت پکیج فایل های متنی وفیلم آموزشی) 

علاقه مندان تماس بگیرید

 

ردیف	موضوع
1	کلیات ایمنی،بهداشت و محیط زیست
2	پیشگیری از حوادث
3	خطر-شناسایی ولزوم توجه به آن
4	ایمنی برق
5	ایمنی کار در فضاهای بسته
6	ایمنی گود برداری و حفاری-کارهای ساختمانی
7	اصول بهداشت محیط کار
8	ارگونومی و حمل دستی بارها
9	پیشگیری از حریق-اصول مهار آتش
10	بحران و واکنش در شرایط اضطراری
11	اصول کمکهای اولیه
12	ایمنی جراثقیل و ریگر-بالابرها
13	ایمنی داربست  بندی
14	ایمنی کار در ارتفاع
15	وسایل حفاظت فردی
16	ایمنی جوشکاری و برشکاری
17	اصول حفاظت محیط زیست
18	ايمني ابزار و ماشين آلات
19	ایمنی در رانندگی(رانندگی تدافعی)

تجزیه وتحلیل حوادث

با سلام

اگر درخصوص روشهای تجزیه وتحلیل حوادث راهنمایی خواستید تماس بگیرید

آنالیز خطرات شغلی

Normal 0 false false false EN-US X-NONE FA آشنايي با آناليز خطرات شغلي
حق زندگي بنيادي‌ترين حقوق است، هنوز هرساله 1.2ميليون نفر بر اساس آمار ارائه شده در سال 2005، درسال 1999، 2.2ميليون نفر اعم از زن و مرد بوسيله حوادث و بيماري‌هاي ناشي از کار ازحقوق خود محروم مي‌شوند، فوت و آسيب‌هاي ناشي از کار هزينه سنگيني را به دولت‌ها به ويژه در کشورهاي در حال توسعه که تعداد زيادي از کارگران در مشاغل پر خطر از قبيل کشاورزي، استخراج معدن و غيره که در برخي از کشورها پرخطرترين صنعت است کارمي‌کنند، تحميل مي‌کند، پرخطرترين مشاغل مي‌تواند 10 - 100بار نسبت به شغل‌هاي ديگر خطرناک‌تر باشند.
در طي اين قرن در کشورهاي صنعتي ما شاهد کاهش آشکاري درحوادث ناشي از کاربه دليل پيشرفت در بهبود بخشيدن به سلامت وشرايط فيزيکي و ايمني محل کارهستيم، دعوت به بهبود بخشيدن به سلامت و شرايط فيزيکي و ايمني محل کار در سراسر جهان ادامه دارد، کار ايمن در پاسخ به نيازهاي زير مطرح شده است:
الف. اطلاع رساني در زمينه‌هاي حوادث، آسيب، بيماري‌هاي ناشي از کار
ب .ترويج وحمايت از همه کارگران درانطباق با استانداردهاي بين المللي کار
ج. بالا بردن کشورهاي صنعتي و کشورهاي عضو I.L.O در پيشگيري موثر و سياست‌ها و برنامه‌هاي حفاظتي
در کشور ما اگرچه به ظاهر رشته‌هاي مختلف ايمني و بهداشت ومحيط زيست به صورت آکادميک وجود دارد اما درعمل آنقدر که به کميت قضيه بها داده مي‌شود به کيفيت نپرداخته‌ايم تکنيکي که دراين پروژه معرفي شده است با وجود اينکه بسيار ساده است و هرکس در هر سطحي مي‌تواند به فراخوان معلوماتش از آن بهره بگيرد اما يکي از ارکان مهم‌ترين استانداردهاي مديريت ايمني و بهداشت بشمار مي‌رود و خصوصاً با مطرح شدن OHSAS18001 و وجود استانداردهايي چون BS 8800 ، جايگاه ويژه‌اي پيدا کرده و مجري آن قطعاً کسي نخواهد بود جز فارغ التحصيلان رشته‌هاي ايمني و بهداشت صنعتي.
به اميد روزي که با فراگيري وبه کاربستن تکنيک‌هاي روز دنيا در ايمني و بهداشت، چهره اين رشته دگرگون گردد و جايگاه و مقام واقعي خود را درعرصه علم و صنعت کشور پيدا نمايد. آناليز کار سنجي: TASKANALYSIS
کار سنجي يکي از روش‌هاي بنيادين در ارزيابي و کاهش خطاهاي انساني محسوب مي‌شود تنوع بسياري از اين نوع آناليز امروزه موجود است.
هدف از کارسنجي:
اين اصطلاح به فعاليت‌هاي وسيعي اطلاق مي‌گردد که فاکتورهاي انساني را بررسي مي‌کنند اين کار سنجي‌ها به رويکرد کارگرايانه معروفند.
 
 
کاربرد آناليز کار سنجي:
روش‌هاي آناليز کارسنجي براي حذف پيش شرط‌هايي که به خطاهاي انساني منتهي مي‌گردد کاربرد دارند. اين روش‌ها هم در زمان طراحي و هم زمان اصلاح يک سيستم مي‌توانند مورد استفاده قرار گيرند. مقوله مهم در طراحي فرآيند کاهش خطاهاي انساني به کمک تخصيص صحيح فعاليت‌هاي انسان با ماشين است که از جمله آنها طراحي سيستم اتوماتيک است.
تکنيک‌هاي آناليز آگاهانه و هوشمند کار:
آناليز کار سنجي که تا کنون بدان اشاره شده است همگي در جهت گيري عمليات و اقدامات قابل مشاهده از بر اساس نيازکاري انجام مي‌شد.
آناليز هوشمندانه کار سنجي تلاشي براي شناخت لايه‌هاي ذهني پنهان که مي‌تواند ما را به سمت و سوي خطا هدايت کند مي‌پردازد. اين آناليز بالاخص در مواقعي که عمليات بهره برداري نيازمند سطح بالايي از آمادگي ذهني است بسيار مفيد خواهد بود.
مسايل مرتبط با اين آناليز بسيار بزرگتر از روش‌هاي آناليز کار محور مي‌باشد. علت خطاهاي آگاهانه شايد کمتر از علل خطاهاي عملي مورد توجه قرار گرفته باشد و همچنين آناليز‌هاي آگاهانه کمي مشکل‌تر بوده و نياز به صرف دقت بيشتري دارند.
روش‌هاي متعددي از اين نوع آناليز وجود دارد که به شرح زير مي‌باشد:
1- روش (CADET ) CRITICAL ACTION & DECISION EVALUATION TECHNIOUE
2- روش ( IMAS ) INFLUENCE MODELING & ASSESMENT SYSTEMS
 
فرآيندهاي شناسايي خطرات
علي رغم اينکه برخي سازمان‌ها يا افراد مسئول بر اين باورندکه دريافت گواهينامه اين سيستم، به معناي پايان راه و رسيدن به وضعيت آرماني در زمينه ايمني و بهداشت حرفه‌اي است، اما اين توهم بزرگ که ناشي از عدم درک اين استاندارد است، ازارزش‌ها و قابليت‌هاي سودمند اين استاندارد نمي‌کاهد بند 4/3/1از استاندارد مربوطه OHSAS18001 نيز با عنوان طرح ريزي براي شناسايي خطر وارزيابي و کنترل ريسک به اين مهم مي‌پردازد. اصول كلي در تمامي فرآيندهاي شناسايي خطرات و ارزيابي ريسك يكسان بوده ولي تفاوت‌هاي جزيي را مي‌توان براي آنها برشمرد. اين فرآيند ابتدا با يك روش شناسايي خطرات مانند JSA (آناليز ايمني شغلي) يا JHA (آناليز خطرات شغلي) و غيره شروع مي‌شود. پس از شناسايي كليه خطرات براي كل سازمان سپس نوبت وزن‌دهي به خطرات و به اصطلاح ارزيابي ريسك مي‌رسد. به كليه خطرات از لحاظ پيامد و احتمال وقوع عددي داده مي‌شود.كه معمولاً بين 1 تا 10 است.(مسئوليت انتخاب دامنه اعداد و فواصل بين آنها بر عهده كميته ارزيابي ريسك است.) مضرب اين دو عدد به ما "عدد اولويت ريسك " را مي‌دهد. بعضي از سازمان‌ها با توجه به نوع كار و شرايط سازمان از جداول سوم و چهارم نيز استفاده مي‌كنند و براي هر كدام تعاريفي را ارائه مي‌دهند. مثلاً ممكن است يك سازمان به خطر از نظر اقتصادي نمره بدهد و سازمان ديگري از لحاظ توانايي كشف يا كنترل، ان خطر را مد نظر قرار دهد. مديريت ريسك فرآيندي است كه تصميماتي در خصوص كنترل و كاهش خطرات و پذيرش ريسك‌هاي باقي مانده را مديريت مي‌كند.
آناليز ريسك با روش‌هاي رياضي، ميزان هزينه‌هاي سالانه بيمه‌اي، كاهش سود و هزينه‌هاي جاري را كه بايستي تمامي خسارات را در طي سال‌هاي متمادي پوشش دهد محاسبه مي‌كند.
 
Hazard Identification
شناسايي خطر
همچنين ما كارهاي زير را علاوه بر مشاهده انجام دهيم
تيم در طول شناسايي خطرات JSA بايد اين سوال‌ها را بپرسد:
چه چيزي مي‌تواند به سمت خطا برود؟
 نتيجه اين خطاها چيست؟
آن چگونه اتفاق مي‌افتد؟
ممكن است عوامل ديگري در اين بخش وارد شود
چگونه اين خطرات اتفاق مي‌افتد؟
سطح ايمني چقدر است
بايد چك شود تا اندازه گيري‌ها اجرايي باشد JSA طح ايمني شناسايي شد، يم
و آنها متوجه بشوند با درگير شدن در كار
 براي شناسايي خطر‌ها سودمند است تا از يكسري چك ليست‌ها بهره بگيريم
 
2. شناسايي خطر (Hazard Identification)
در شناسايي خطر حداقل به موارد زير بايد رسيدگي شود:
آيا چيزهايي براي ضربه زدن متقابل يا آسيب رساندن وجود دارد؟
آيا چيزهايي براي گير افتادن كسي بين آنها وجود دارد؟
آيا پتانسيل خطر ليز خوردن و افتادن وجود دارد؟
آيا خطر سقوط از سطحي به سطح ديگر و يا در همان سطح وجود دارد؟
ممكن است عوامل ديگري در اين بخش وارد شود؟
چگونه اين خطرات اتفاق مي‌افتد؟
آيا خطر كشيدن، هل دادن ويا خمش، چرخش وجود دارد؟
 آيا خطر محيطي براي ايمني و سلامتي افراد وجود دارد؟
 آيا خطر تجمع موادي نظير گازهاي سمي، بخار و يا بخار فلزي ويا گرد وغبار وجود دارد؟
 آيا خطر وجود مواد آتش زا، انفجاري و يا برق وجود دارد؟
 
خطر و ريسك
خطر و ريسك مشابه با يكديگر نمي‌باشد
خطر چيزي است كه باعث ضرر و يا صدمة بالقوه‌اي گردد. مواد شيميايي، كارگاه، فرآيند كار و يا ساير جنبه‌هاي محيط كار مي‌توانند به عنوان خطر محسوب شوند.
ريسك عبارتست از احتمال بيماري، جراحت و يا حتي مرگي كه بعلت خطر بوجود مي‌آيد
اگر ريسكي ناچيز است در اين صورت محتمل‌ترين نتيجه پي آمدي ناچيز و بسيار غير محتمل است.
پي آمد ناچيز در جائي بكار مي‌رود كه محتمل‌ترين نتيجه كم هزينه و پي آمد كمي نظير جراحت جزيي داشته باشد و نياز به كمك‌هاي اوليه باشد. يك پيآمد بسيار غيرمحتمل زماني است كه شانس به وجود امدن آن خيلي كم باشد.ارتباط بين خطر و ريسك در جدول نشان داده شده است.
خطر
ريسك
ماده شيميايي: سرطانزا
اين احتمال وجود دارد كه اگر محققي از بنزن بعنوان يك حلال براي مدت‌هاي طولاني در زير يك هود استفاده نكند احتمال مبتلا شدن وي به سرطان خون وجود دارد
انرژي: الكتريسيته
در صورتيكه سيم برق يك وسيلة برقي معيوب و سيم اتصال به زمين براي آن وجود نداشته باشد در اين صورت اين احتمال برق گرفتگي و كشته شدن وجود دارد.
حمل دستي بار
اگر فردي باري به وزن 40 كيلوگرم را جابجا نمايد اين احتمال وجود دارد كه به كمر دارد مبتلا شود
خون آلوده
اگر فردي به هنگام خون گيري از يك فرد آلوده دستش با سوزن مجروح شود اين امكان وجود دارد كه وي از اين طريق آلوده شود
ميز اره دوار
در صورتيكه حفاظ ارة دوار برداشته شده باشد اين احتمال وجود دارد كه فرد به هنگام بريدن چوب ساعد خودش را نيز ببرد
 
 
 
مراحل اصلي مديريت ريسك
1- استقرار مفاد و زمينه نحوه انجام كار
2- شناسايي خطرات
3- تحليل ريسكي كه به علت خطر بوجود آمده
4- ارزشيابي ريسك
5- اصلاح و برطرف نمودن ريسك
6- بازنگري و پايش ريسك
استقرار مفاد و زمينه نحوه انجام كار
فرآيند كار چيست؟
درك مورد نياز جهت رسيدن به وظيفة مورد نظر
اين قسمت از فرآيند ضرورتاٌ توصيفي است
شناسايي خطرات
خطر چيست؟
(شناخت خطرات موجود در محيط كار بما كمك خواهند كرد كه آيا ريسك مرتبط با خطر ريسك ناچيز است و يا مي‌توان ريسك را براحتي ثابت نگه داشت )
اگر شما مي‌توانيد به اين سؤال جواب بله بدهيد بايد اين جواب را به عنوان ارزيابي خودتان از ريسك داده و/ يا سريعاٌ خطر را ثابت نگه داريد. يافته‌ها خود را ثبت و يا اقدام لازم را انجام دهيد. سپس شما در تاريخ تعيين شده‌اي بايد يافته‌هاي خود را پايش و مورد مرور قرار دهيد در صورتيكه ريسك مرتبط با خطر ناچيز نبوده در اين صورت آيا واحد بهداشت و ايمني آئين نامه‌هاي لازم، استاندارد توصيه شده يادستورالعمل اجرايي صنعتي براي اين خطر دارد؟
 
 
اگر آئين نامه، استاندارد توصيه شده، دستورالعمل اجرايي صنعتي وجود دارد و/يا راهنماي مواد در اين خصوص وجود دارد به مستندات آن ارجاع دهيد.
 
آناليز ايمني شغلي چيست؟
 
What Is Job Safety Analysis?
تعريف: آناليز كيفي ايمني يك شغل،‌ روش و نوع انجام كار، تشخيص خطرات و پتانسيل حوادث كه ممكن است در طول انجام كار اتفاق بيا فتد. تعيين و اختصاص دادن ابزار و سيستم‌هايي براي كاهش و كنترل ريسك‌ها شامل شرح و نتيجه حوادث و آناليز ايمني شغلي يك ريسك رنكينگ از برخي خطرات شناسايي شده و پتانسيل حوادث مي‌باشد.
JSA با اسامي مترادف Job Hazard Analysis و Job Hazard Breakdown و Safety Task Assignment و غيره يكي از روش‌هاي پيشگيري از حادثه و آناليز خطر است كه سابقه اجراي آن در كشورها صنعتي به حدود سال‌هاي قبل از 1930 مي‌رسد.
براي آناليز ايمني شغلي دو تعريف به شرح زير ارائه مي‌شود:
1. آناليز شغلي متدولوژي است که با بکارگيري تکنيک‌هاي مختلف به محقق در جمع آوري و سازماندهي داده‌ها و استفاده از آنها براي قضاوت و تصميم گيري کمک مي‌کند.
2. آناليز ايمني شغلي عبارت است از بررسي سيستماتيک يک شغل به منظور شناسايي خطرات بالقوه آن، ارزيابي سطح ريسک و شناسايي متد کنترلي مناسب براي کنترل ريسک خطرات شناسايي شده. البته بايستي به خاطر داشت که آناليز ايمني شغلي با بازرسي محيط کار و مميزي شغلي متفاوت مي‌باشد. JSA يک عنصر بسيار مهم در سيستم مديريت ريسک محسوب مي‌شود. اين تکنيک شامل آناليز وظايف اساسي موجود در شغل براي شناسايي خطرات بالقوه و تعين راه‌هاي ايمن براي انجام آن است. گفتني است که ممکن است در مواردي اين تکنيک تحت عنوان آناليز خطرات شغلي نيز ناميده مي‌شود. همچنين در طول انجام آناليز ايمني شغل با يكسري كلمات و عبارات خاص سر و كار داريم كه بايد از هم متمايز شوند. يكي از كلمات كليدي JOB است كه به شغل در معني عام و يا به عبارتي حرفه برمي‌گردد. مثلا مشاغلي نظير برقكار، جوشكار و... هر يك از افراد با اين حرفه‌ها كارها و وظايف مختلفي را در رابطه با شغل شان ممكن است انجام دهند، مثلا يك برقكار ممكن است لامپي را تعويض نمايد، يك وسيله برقي را تعمير كند و غيره، هر يك از فعاليت‌ها و وظايف را اصطلاحا TASK گويند. اما هر يك از اين فعاليت‌ها نيز از مراحلي تشكيل شده‌اند، مثلا جهت تعويض يك لامپ سوخته، برقكار روي يك چهار پايه مي‌ايستد، لامپ را با يك دست و سر پيچ را با دست ديگر مي‌گيرد، لامپ را مي‌چرخاند تا از سر پيچ خارج شود و سپس از بالاي چهار پايه پايين مي‌آيد، به هر يك از اين مراحل STEP مي‌گويند. در طول انجام JSA به نوعي با هر سه عبارت سر و كار داريم كه نبايد آنها را با هم مخلوط و اشتباه كرد.
نام‌هاي ديگر JSA
: JHA Job Hazard Analysis
Safe Job Analysis: SJA
Task Hazard Analysis: THA
 
JSA براي كدام شغل‌ها انجام مي‌شود؟
شغل‌هايي كه در آنها حوادث و يا شبه حوادث رخ داده است.
شغل‌هايي كه در آنها موارد خطر كاملاً عمومي و شناخته شده نيست و راه‌هاي مقابله با اين خطرات شناخته شده نيست.
شغل‌هايي كه در آنها يكسري كارگر جديد با يكديگر كار مي‌كنند.
شغل‌هايي كه در آنها نياز است چندين نفر با هم به صورت مشاركتي كار كنند ونياز به هماهنگي بين آنها دارد.
ابزار يا روش‌هاي جديد كاري كه در حال معرفي هستند.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Purpose of JSA
مقصود ازJSA چيست ؟
مقصود ازJSA تشخيص وارزيابي خطراتي است كه ممكن است در طول طراحي- روش اجرايي و ابزار آلات يك شغل ديده نشود.
تغيير پرسنل يا روش.
توسعه از اولين باري كه كار انجام شده است.
اولين هدف از انجام آناليز ايمني شغلي پيدا كردن راه ايمن براي انجام كار يا پيدا كردن راه جايگزين است.
JSA Execution
اجراي JSA
JSA توسط تيمي شامل كارگران (كساني كه واقعا اين كار را انجام مي‌دهند) يا در آينده انجام خواهند داد. سوپر وايزرها،‌كاركنان ايمني و تخصص‌هاي مختلف اگر نياز باشد.
نتايج بدست آمده در يك جدول ويا فرم كامپيوتري ثبت مي‌شود.
 
JSA Procedure
روش كار JSA
JSA به صورت نرمال و عمومي شامل موارد زير مي‌شود:
 
1. تفكيك يك شغل به مراحل مختلف
3. تشخيص خطرات، موقعيت‌هاي خطرناك، كارهاي خطرناك انجام شده در هر مرحله از كار
4. تعيين ابزار و كنترل‌هاي لازم براي قسمت‌هاي كه خطر آن شناسايي شده است
5. خلاصه كردن و پيگيري نتايج حاصل شده
6. پيش نياز آناليز ايمني شغلي
شماره 4 و 5 در همه انجام نمي‌شود JSA
 
 
 
 
 
 
JSA Prerequisites
پيش نياز JSA
1. انتخاب يك شغل براي آناليز
2. جمع آوري پيش زمينه‌هاي لازم و ضروري
3. انتخاب يك جدول مناسب براي ثبت
 تشكيل تيم JSA
JSA TEAM
يك سرپرست تيم كه صلاحيت و تجربه در اين روش را داشته باشد
يك منشي كه موارد را ثبت نمايد (اين كار مي‌تواند توسط سرپرست گروه نيز انجام شود. اعضاي تيم شامل 2 تا 10 نفر براي جمع آوري تجربه و علم مورد نياز
براي شغلي كه آناليز مي‌شود تهيه نمايند و روش اجرايي و ابزار مرتبط
(TEM – (JSA 2
تيم بايد حداقل شامل دو نفر از كارگراني باشد كه با اين شغل آشنا هستند
و متوجه باشند كه كمك آنها در اين فعاليت باعث شناسايي خطرات و به حداقل رساندن آنها مي‌شود
اعضاي تيم JSA
اعضاي تيم JSA بايد وظيفه كا ريشان را قبل از حضور در جلسه آناليز ايمني بدانند
بايد روش اجرايي و ابزار مرتبط براي شغلي كه آناليز مي‌شود تهيه نمايند
پرسنل با آگاهي و تخصص بايد به اين جلسه دعوت شود
Selecting the Job
انتخاب شغل شغل‌هايي با بدترين آمار حوادث، داراي اولويت هستند و در مرحله اول بايد آناليز شوند
ضريب تكرار حوادث: شغل‌هايي كه ضريب تكرار حوادث بالايي دارند. و حادثه مرتب تكرار مي‌شود داراي اولويت هستند.
ضريب شدت: شغل‌هايي كه حوادث در آنها ضريب شدت بالايي دارد يعني باعث بروزLTI
و درمان پزشكي مي‌شوند بايد آناليز شود.
پتانسيل حوادث: شغل‌هايي با پتانسيل خطر شديد مثل كارهايي نظير بلند كردن تجهيزات سنگين
شغل‌هاي جديد: شغل‌هايي كه هميشه انجام نمي‌شود و يا تغيير پيدا كرده داراي اولويت براي آناليز هستند
 
 
شغلي هميشگي: شغل‌هايي با خطرات ذاتي كه كارگران در معرض آن قرار دارند
Job Description
تشريح شغل
اطلاعات زير براي انجام آناليز يك شغل بايد تهيه شود
خلاصه‌اي از شغل و هدف از انجام آن
بازديد مقدماتي از شغل و محل توسط سرپرست گروه و اين گزارش مي‌تواند
با عكس و فيلم تكميل شود.
يك ليستي از آموزش‌هاي مورد نياز، دستيابي به محل، كار با ابزار، خودروها، كار در بلندي و..
يك ليستي از نيازمندي‌ها و وسايل استحفا ظي توصيه شده
Background Information
اطلاعات پيش زمينه
قبل از انجام آناليز ايمني شغلي، جمع آوري اين اطلاعات ضروري است
مصاحبه، مذكره
نوشتن پروسه و روش اجرايي
كتاب و مرجع
بازديد از مراحل مختلف كار
بازبيني حوادث و اتفاقات گذشته
Separate the Job into Basic Steps
تفكيك كار به مراحل پايه
شغل بايد به قسمت‌هاي پشت سر هم با رعايت توالي تقسيم شود.
در ارزيابي بايد از موارد نارسا يا بيش از اندازه پرهيز كرد ( براي بيشتر شغل‌ها 10 STEP) كفايت مي‌نمايد
مراحل بايد شامل ابتد تا انتها باشد.
هر قسمت بايد شامل كار‌هايي كه انجام مي‌شود باشد نه كارهايي كه بايد انجام شود
تعريف مراحل با فعل‌هايي مانند نصب،، بلند كردن، باز كردن، پركردن مكان و جدا كرد
باز بيني مراحل كار با چند كارگر تا اطمينان از درستي مراحل حاصل شود
 
2-تفكيك كار به مراحل پايه (Separate the Job into Basic Steps)
براي تفكيك كار به مراحل گوناگون، روش سودمند مشاهده چگونگي انجام كار است
انتخاب كارگران توانا، حرفه‌اي، و كساني كه مايل به همكاري در اين فعاليت هستند براي مشاهده كار ديگر كارگران براي مقايسه اختلاف‌ها به خصوص اگر در شيفت‌هاي ديگر باشند
JSA چه سودهايي دارد
توزيع اينكه مشاهده كارگران در حال كار
ثبت تصوير
تعيين مراحل پايه با استفاده از سوال‌هاي زير
با كدام مرحله كار شروع مي‌شود
مرحله پايه بعدي چيست
Separate the Job into Basic Steps
3-تفكيك كار به مراحل پايه
همچنين ما كارهاي زير را علاوه بر مشاهده انجام دهيم گفتگو در مورد شيوه انجام كارچندين نفر از كساني اين شغل را انجام مي‌دهند در مشاهده وارد شوندبه ياد آوري و چك كردن روش كساني كه آناليز كار خود را انجام مي‌دهند كار خود را بياد بياورند
Hazard Identification
شناسايي خطر
همچنين ما كارهاي زير را علاوه بر مشاهده انجام دهيم
تيم JSA بايد اين سوال‌ها را در طول شناسايي خطرات بپرسد
چه چيزي مي‌تواند به سمت خطا برود
نتيجه اين خطاها چيست
آن چگونه اتفاق مي‌افتد
ممكن است عوامل ديگري در اين بخش وارد شود
چگونه اين خطرات اتفاق مي‌افتد
سطح ايمني چفدر است
بايد چك شود تا اندازه گيري‌ها JSA اجرايي باشد طرح ايمني شناسايي شد،
و آنها متوجه بشوند با درگير شدن در كار
براي شناسايي خطر‌ها، سودمند است تا از يكسري چك ليست‌ها بهره بگيريم
 
2- شناسايي خطر (Hazard Identification)
در شناسايي خطر حداقل به موارد زير بايد رسيدگي شود؟
آيا چيزهايي براي ضربه زدن متقابل يا آسيب رساندن وجود دارد؟
آيا چيزهايي براي گير افتادن كسي بين آنها وجود دارد؟
آيا پتانسيل خطر ليز خوردن و افتادن وجود دارد؟
آيا خطر سقوط از سطحي به سطح ديگر و يا در همان سطح وجود دارد؟
ممكن است عوامل ديگري در اين بخش وارد شود؟
چگونه اين خطرات اتفاق مي‌افتد؟
آيا خطر كشيدن، هل دادن ويا خمش، چرخش وجود دارد؟
آيا خطر محيطي براي ايمني و سلامتي افراد وجود دارد؟
آيا خطر تجمع موادي نظير گازهاي سمي، بخار و يا بخار فلزي ويا گرد وغبار وجود دارد؟
آيا خطر وجود مواد آتش زا، انفجاري و يا برق وجود دارد؟
 
ايجاد يا توسعه راه حل‌ها (Develop Solutions)
روش‌هاي پيشنهاد شده براي كنترل خطرات بايد ليست شود.
روش‌هاي مهندسي و مديريتي براي ايزوله كردن خطرات به استفاده از وسايل
حفاظت فردي ترجيح داده مي‌شود.
پيدا كردن راه‌هاي جديد براي انجام شغل
تغيير موقعيت‌هاي فيزيكي كه خطر ايجاد مي‌كند
بازبيني روش اجرايي و روش كار
بالا بردن آموزش قبل از انجام كار
افزايش نظارت و سرپرستي در حين كار
اجراي كنترل‌هاي اداري زماني كه نمي‌توان عامل خطر را با روش‌هاي مهندسي حذف كرد
اختصاص امكانات تجهيزات فردي
 
نتيجه (Conclusions)
منافع انجامJSA
شناسايي واقعي و پتانسيل خطراتي كه در شغل وجود دارد و كمك براي اينكه چگونه اين خطر را مديريت كنيم
دادن آموزش‌هاي فردي به افراد در مورد حفاظت ايمني موثر
آماده كردن پلان‌هايي براي سرپرستي ايمني
دادن اطلاعات ايمني به كارگران جديد
دادن دستورالعمل براي كارهاي غير معمول
بررسي روش اجرايي شغل بعد از رخ دادن حادثه
مطالعه روش كار براي بهبود‌هاي امكان پذير
شناسايي حفاظ‌هاي مورد نياز براي محل‌هاي مورد نياز
آموزش سرپرستان براي سرپرستي ايمني
افزايش ارتباط و درگيري كارگران با مسائل و روش‌هاي ايمني
مشاركت كارگران در ايجاد روش‌هاي اجرايي ايمن
گرايش مثبت در مورد ايمني
 
تكرار آناليز ايمني شغلي (Repeating the JSA)
اگر هرگونه تغييري در مواد اوليه، ابزار روش‌‌ها بوجود آمد آناليز ايمني شغلي بايد تكرار شود.
اگر حادثه مهمي در يك شغل بوجود آمد.آناليز ايمني شغلي كمك مي‌كند براي پيدا كردن علت حادثه و راه‌هاي جلوگيري از حوادث آينده آناليز ايمني شغلي بايد به صورت دوره‌اي انجام شود. اين راه ما را مطمئن مي‌‌سازد كه كارگران از روش‌هاي درست انجام كار پيروي مي‌كنند
مراحل اساسي JHA چگونه است؟
چهار مرحله اساسي در انجام JHA عبارتند از:
1) انتخاب شغلي كه بايد مورد آناليز قرار گيرد.
 2 ) تفكيك و آناليز مراحل انجام شغل به ترتيبي كه انجام مي‌شوند.
3 ) تشخيص خطرات بالقوه در حين انجام شغل
4 ) تعيين راهكارهاي پيشگيرانه به منظور غلبه يافتن بر خطرات
 
عواملي كه در انتخاب شغل به منظور آناليز مهم هستند چيست؟
به طور كلي براي كسب نتايج مطلوب بايد همه مشاغل با JHA مورد بررسي قرار گيرند. بعضا در موارد خاصي به منظور انجام JHA در برخي مشاغل با يك سري محدوديت‌هاي كاربردي مانند محدوديت‌هاي زماني روبرو مي‌شويم. از ديگر موارد مورنظر بازديدهايي است كه هنگام تغيير در تجهيزات، مواد خام، پروسه‌ها و يا محيط به وجود مي‌آيد را مي‌توان نام برد. با توجه به دلايل فوق معمولا براي انجام JHA بايد شغل مورد نظر را به خوبي شناخته و اصطلاحا آن را آناليز كنيم.
 
 فاكتورهايي كه در تعيين اولويت مشاغل براي آناليز مد نظر قرار مي‌گيرند شامل:
تكرار حوادث و شدت آنها: در مشاغلي كه حوادث به طور مكرر اتفاق مي‌افتد و يا اينكه هرچند وقت يكبار ولي با شدت جراحات زياد اتفاق مي‌افتد در اولويت قرار داده مي‌شوند.
دومين عامل مهم در اولويت مشاغل جهت آناليز شغلي پتانسيل ايجاد جراحت‌ها و يا بيماري‌هاي شديد مي‌باشد.اثرات ناشي از حوادث شرايط خطرناك يا مواجهه با موادمضر نمونه‌اي از پتانسيل‌هاي شديد خطر هستند.
شغل‌هايي كه جديدا ايجاد شده‌اند هم به عنوان فاكتور ديگر در انتخاب شغل‌ها به منظور آناليز در نظر گرفته مي‌شود. كمبود تجربه در اين گونه مشاغل عاملي براي ايجاد حادثه محسوب مي‌شود. و از طرف ديگر در اينگونه مشاغل خطرات به طور اشكار ويا پيش بيني شده‌اي خود را نشان نمي‌دهند.
يكي ديگر از فاكتورهاي مهم كه بايد مد نظر قرار داده شود تغييراتي است كه در فرآيند ايجاد يك شغل داده مي‌شودكه مي‌تواند خطرات جديدي را در حين انجام كار ايجاد كند.
يكي ديگر از فاكتورها مهم در اولويت بندي مشاغل مورد آناليز اعمال و يا مراحل از كار است كه متناوبا تكرار مي‌شوند. كارگراني كه نسبت به شغلشان ديدي غير مسئولانه دارن ممكن است در معرض ريسك بيشتري قرار بگيرند.و بنابراين انجام JHA در اينگونه موارد يك بازيابي خطرات را به ما ارائه مي‌كند.
 
چرا از JSA استفاده مي‌كنيم و در كجا كاربرد دارد
JSA براي كدام شغل‌ها انجام شده است
شغل‌هايي كه در آنها حوادث و يا شبه حوادث رخ داده است
شغل‌هايي كه در آنها موارد خطر كاملا عمومي و شناخته شده نيست و راه‌هاي مقابله با اين خطرات شناخته شده نيست.
شغل‌هايي كه در آنها يكسري كارگر جديد با يكديگر كار مي‌كنند.
شغل‌هايي كه در آنها نياز است چندين نفر با هم به صورت مشاركتي كار كنند
ونياز به هماهنگي بين آنها دارد
ابزار يا روش‌هاي جديد كاري كه در حال معرفي هستند
 
چگونه ما يك شغل را به منظور انجام JHA تفكيك كنيم؟
بعد از انتخاب شغل به منظور آناليز، مرحله بعد تفكيك شغل براي تشخيص مراحل اساسي انجام ان شغل است يكي از اين مراحل تعيين اعمال لازم طي انجام شغل جهت پيشرفت كار است JHA يك روش تجربي را كه طي بيشتر شغل‌ها در كمتر از 10 مرحله توصيف مي‌شوند را پيشنهاد مي‌كند و اگر مراحل بيشتري جهت انجام ان شغل وجود دارد بايد شغل را به دو بخش تقسيم نمود.
و هر بخش را به طور مجزا با JHA مورد آناليز قرار داد.مثلا شغل آپاراتي از اين گونه شغل‌هاست مهمترين نكته مورد توجه ترتيب صحيح انجام مراحل مختلف كار است.و هر مرحله‌اي كه خارج از اين ترتيب باشد ممكن است كه پتانسيل خطرزايي داشته باشد و يا اينكه ممكن است خطراتي شناسايي شوند كه در عمل وجود نداشته باشند هر مرحله كاري بايد به همان ترتيبي كه انجام مي‌شود ثبت شود و چگونگي انجام ان يادداشت گردد.
توضيح مطالب اضافي به شكلي كه بتواند در يك شيفت كاري درتهيه آناليز شغلي مورد استفاده قرار گيرد مهم است. مراحل شغلي در ستون چپ (با توجه به رفرنس لاتين ) نوشته مي‌شود
Preventative Measures
Potential hazard
Sequence of event
 
 
 
 
 
 
 
 
 
اين قسمت از آناليز معمولا با تماشاي كارگران در هنگام انجام وظايف شغلي صورت مي‌گيرد و معمولا توسط سرپرست واحد مربوطه انجام مي‌شود اما در كل بيشتر آناليزها به وسيله اشخاص ديگر اتفاق مي‌افتد كه اين شخص ترجيحاً بايد عضو كميته ايمني و بهداشت شغلي باشد و به اين ترتيب احتمال از قلم افتادن نكات كليدي كمتر خواهد بود.
 
كارگر مورد نظر بايد مورد آزمون قرار گرفته وتوانايي خود را در انجام همه مراحل شغل مورد نظر نشان بدهد به منظور تقويت همكاري و مشاركت كارگر بايد دلايل انجام آناليز شغلي به طور صريح براي وي شرح داده شود. لازم به ذكر است كه اين آناليز خطرات شغلي به صورت يك مطالعه اني و لحظه‌اي مورد استفاده قرار نمي‌گيرد و همچنين سعي در پنهان نمودن اعمال غير ايمن فرد مورد نظر ندارد. انجام JHA باعث مي‌شود تا خطرات و معايب موجود در مراحل مختلف كاري حذف، اصلاح و يا تا حدود ايمن كاهش يابد.
بازديد و بررسي كار به منظور JHA بايستي درطي زمان و شرايط عادي انجام شود.مثلا اگر يك شغل مكرررا فقط در شب انجام مي‌شود. JHA نيز مي‌بايستي درطي شب انجام گيرد. وعملا انجام JHA تداعي كننده همه شرايط موجد در هنگام انجام كار باشد.
پس از انجام JHA بايد از درستي مراحل ثبت شده وكليه اطلاعات كسب شده اطمينان حاصل كرد كه به اين منظور مطالب به دست امده به همه افراد شركت كننده در فرآيند JHA و از جمله خود كارگر عرضه شده و از انها در مورد مراحل كار نظرخواهي مي‌گردد تا اطمينان حاصل شود كه تمامي اصول به كار رفته ذكر شده اند و مراحل به ترتيب درست قرار گرفته اند.
چگونه مي‌بايستي پتانسيل خطرات را تشخيص داد؟
يكي از مراحل اصلي ثبت شده اينكه بايد پتانسيل خطرات در هر مرحله‌اي شناسايي شود. براساس مشاهدات شغل و همچنين آگاهي از تصادف و صدمات اتفاق افتاده و تجارب شخصي بايد هرعاملي را كه مي‌تواند در هر مرحله از انجام شغل غلط باشد را به دست آورد.همچنين ممكن است يك بازبيني مجدد از شغل مورد آناليز JHA در بعضي موارد لازم باشد. به اين ترتيب از همان لحظه ابتدايي ثبت اطلاعات در مورد شغل و خطرات نهفته در مراحل مختلف انجام ان مي‌توان توجه بيشتري را بر روي پتانسيل خطرات معطوف داشت بايد توجه داشت كه در اين سطح هنوز هيچ تلاشي در جهت اصلاح مشكلات اشكار شده احتمالي انجام نشده و تنها شناسايي خطر صورت گرفته است.
به منظور كمك به شناسايي پتانسيل خطرات سوالاتي مانند سوالات زير مطرح شود ولي بايد توجه داشت كه اين ليست سوالات ليست كاملي نيست.
1. آيا امكان گير افتادن شخص در داخل ماشين و يا بين ابزار در حين كار وجود دارد؟
2. آيا اماكن خطرازايي ماشينها يا وسايل محتمل است؟
3. آيا احتمال تماس كارگر با اشياء يا مواد خطرناك وجود دارد؟
4. آيا احتما سرخوردن، سقوط ويا لغزيدن كارگر در حين كار وجود دارد؟
5.آيا كارگر از فشارهاي ناشي از بلند كردن بار، هل دادن و يا كشيدن ابزار احساس ناراحتي وشكايت دارد؟
6. آيا كارگر در معرض دماهاي خيلي بالا يا خيلي پايين قراردارد؟
7. آيا صدا و ارتعاش در محيط كار به عنوان يك معضل مطرح است؟
8. آيا خطر سقوط اشيا وجود دارد؟
9. آيا مشكل روشنايي در محيط كار مطرح است؟
10. آيا فاكتورهاي محيطي نظير فشار هوا، دما و رطوبت مي‌تواند ايمني را در محيط كار تحت تاثير قرار دهد؟
11. آيا احتمال وجود پرتوهاي مضر در محيط وجود دارد؟
12. آيا احتمال تماس با مواد داغ، سمي و يا سوزش اور در محيط مي‌تواند وجود داشته باشد؟
13. آيا در هواي محيط احتمال وجود گرد وغبار، فيوم، ميست و يا بخارات مي‌باشد؟
 
چگونه بايد راهكارهاي پيشگيرانه را محاسبه و ارائه نمود ؟
مرحله پاياني در JHA تعيين روشهايي براي حذف يا كنترل خطرات شناسايي شده است.ارزيابي‌هاي عمومي مورد قبول در اولويت بندي حذف با اصلاح خطرات شامل موارد زير است:
 1. حذف خطر: اين روش بيشترين تاثير را در پيشگيري از وقوع حوادث دارد.به منظور حذف خطرات بايد از تكنيكهايي به شرح زير استفاده گردد.
انتخاب يك فرآيند متفاوت با فرآيند قبلي.
تعديل و اصلاح فرآيند موجود.
جايگزين كردن مواد خطرناك با مواد كم خطرتر.
بهبود شرايط محيطي ( به كمك تهويه ).
اصلاح و يا تغيير دادن تجهيزات و وسايل.
2. محصور كردن يا باز داشتن خطرات: اگر امكان حذف خطرات نباشد مي‌توان با استفاده از حصارها، حفاظ گذاري ماشين الات و يا جداسازي كارگران از منبع خطر مثلا با كمك اتاقك‌هاي كنترل از راه دور فرآيند و يا روشها و وسايل مشابه از خطرات پيشگيري كرد.
 3. اصلاح فرآيند كار: اين عمل ممكن است به وسيله تشخيص مراحلي كه خطرناك هستند تغيير دادن ترتيب مراحل انجام كار و يا افزودن مراحل جديدي در پروسه كار (مثل قفل كردن منبع انرژي و…)انجام شود.
4. كاهش تماس: يك روش كاهش تماس، كاهش زمانهاي مواجهه با خطر است. بدين منظور بايد از ماشين الاتي كه نياز به كمترين نگهداري و تعمير دارنداستفاده شود.همچنين استفاده از وسايل حفاظت فردي ممكن است در بعضي موارد لازم باشد.كاهش شدت حوادث، تأمين فوري تسهيلات مورد نياز، وجود ايستگاههاي شستشوي چشم هم از ديگر ضروريات مورد نياز در محل است در تهيه ليست روشهاي پيشگيري بايد توضيحات ضروري دادهشود همچنين بايد از به كاربردن كلمه توجه،دقت يا احتياط اجتناب گردد. مراحل گفته شده تا بحال بيانگر اين است كه در اين مورد چه رفتاري را بايد در پيش گرفت و چگونه به طور احسن به ان پايبند بود.
 
ايجاد يا توسعه راه حلها (Develop Solutions)
روشهاي پيشنهاد شده براي كنترل خطرات بايد ليست شود.
روشهاي مهندسي و مديريتي براي ايزوله كردن خطرات به استفاده از وسايل حفاظت فردي ترجيح داده مي‌شود.
پيدا كردن راههاي جديد براي انجام شغل
تغيير موقعيت‌هاي فيزيكي كه خطر ايجاد مي‌كند
بازبيني روش اجرايي و روش كار
بالا بردن آموزش قبل از انجام كار
افزايش نظارت و سرپرستي در حين كار
اجراي كنترل‌هاي مديريتي زماني كه نمي‌توان عامل خطر را با روشهاي مهندسي حذف كرد
اختصاص امكانات تجهيزات فردي
 
نتيجه انجام JSA (Conclusions)
شناسايي واقعي و پتانسيل خطراتي كه در شغل وجود دارد. و كمك براي اينكه چگونه اين خطر را مديريت كنيم
دادن آموزش‌هاي فردي به افراد در مورد حفاظت ايمني موثر
آماده كردن پلانهايي براي سرپرستي ايمني
دادن اطلاعات ايمني به كارگران جديد
دادن دستورالعمل براي كارهاي غير معمول
بررسي روش اجرايي شغل بعد از رخ دادن حادثه
مطالعه روش كار براي بهبود‌هاي امكان پذير
شناسايي حفاظهاي مورد نياز براي محلهاي مورد نياز
آموزش سرپرستان براي سرپرستي ايمني
افزايش ارتباط و درگيري كارگران با مسائل و روشهاي ايمني
مشاركت كارگران در ايجاد روش‌هاي اجرايي ايمن
گرايش مثبت در مورد ايمني
 
تكرار آناليز ايمني شغلي (Repeating the JSA)
اگر هرگونه تغييري در مواد اوليه، ابزار روش‌ها بوجود آمد.
آناليز ايمني شغلي بايد تكرار شود.
اگر حادثه مهمي در يك شغل بوجود آمد.آناليز ايمني شغلي كمك مي‌كند
 براي پيدا كردن علت حادثه و راههاي جلوگيري از حوادث آينده
آناليز ايمني شغلي بايد به صورت دوره‌اي انجام شود. اين راه ما را مطمئن مي‌سازد كه
كارگران از روشهاي درست انجام كار پيروي مي‌كنند .
وابزار در شرايط ايمن قرار دارند.
 
تجهيزات استحفاظي فردي: (Equipment Personal Protective)
تجهيزاتي مي‌باشد که به منظور حفاظت از قسمتهاي مختلف بدن در برابر انواع خطرات احتمالي درمحيطهاي کار طراحي مي‌شوند
 
فاکتور‌هاي دخيل در انتخاب وسايل استحفاظ فردي :
1) پذيرش کارگران جهت استفاده از لوازم حفاظت فردي که يک فاکتور اساسي در يک برنامه موفقيت آميز استفاده از PPE محسوب مي‌شود.
2) تطابق با استاندارد
3) انطباق با قابليت و حساسيت فردي
4) متناسب با عامل زيان آور اعم از شدت و غلظت آلاينده و زمان مواجهه
5) متناسب با فصل و فرهنگ جامعه(قابليت پذيرش)
6) شکل ظاهري و کيفيت مناسب
7) سهولت استفاده و عدم مزاحمت جهت انجام کار
8) عدم ايجاد اثرات جانبي و چند منظوره بودن
9) مدت زمان استفاده و قابليت دسترسي
10) نگهداري و تاريخ انقضاء و قيمت مناسب
11) نظر کارگر و جنس مناسب
 
 
بحث و نتيجه گيري:
در ابتداي فرآيند آناليز ايمني درشرکت ليستي از مشاغل وفعاليتهاي موجود تهيه که دربحث روش انتخاب شغل در پروژه آمده است مشخص و با استفاده از چک ليست شناسايي خطرات اين جداول آماده وکامل شدند لازم به ذکراست که درستون 3 جدول اقدامات کنترلي وراههاي حذف خطر براي هرشغل آمده است. نتايجي که درکل مي‌توان از اين پروزه بدست آورد:
- پروسه کاري ايمن براي هرشغل تعريف شده
- مشارکت کارگر درايمني انجام شغل ونيز دربرقراري محيط کارايمن
- پروسه‌هاي کاري موجود وخطرات وبيماريهاي ناشي از آن
- ناظران و مسئولان ايمني با استفاده از اين آناليزها، کار و موارد ايمني آن را بهتر مورد بازرسي قرار مي‌دهند
- مورد مهم تعيين نيازهاي آموزشي ايمني کارکنان، فرد خطرات محيط کار رابه خوبي شناخته وروش ايمن را مي‌داند
- حفاظها و وسايل P.P.E مورد نياز براي هر شغل پيشنهاد مي‌شود
- و يک نتيجه مهم، زمينه سازي در جهت ايجاد يک سيستم مديريت ايمني و بهداشت صنعتي مي‌باشد
 
واژگان کليدي:
ايمني- خطر- حادثه- شناسايي ريسک – آناليز وارزيابي ريسک
ايمني: به معني ميزان دوري از خطروکميتي نسبي است
خطر: شرايطي که داراي پتانسيل صدمه رساندن به کارکنان، خسارت به وسايل وتجهيزات، ماشين آلات، محيط را داشته باشد
حادثه: رويدادي است برنامه ريزي نشده
شناسايي ريسک: ازمراحل مديريت ريسک، تعيين کليه شرايطي که داراي پتانسيل ايجاد آسيب، حوادث، وخطرات هستند
آناليز وارزيابي ريسک: پتانسيل آسيب رساني ريسکها را با استفاده از روشهاي کمي وکيفي تعيين و آنها را مي‌توان ازنظر مدت زمان خطر، احتمال وقوع حوادث، شدت صدمات وخسارتهاي حاصل طبقه بندي کرد.
  /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:Arial; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;}

fmea

Normal 0 false false false EN-US X-NONE FA MicrosoftInternetExplorer4

روش FMEA : تجزيه و تحليل عوامل شكست و آثار آن

 

 الف ـ تاريخچه

FMEA تكنيكي است كه براي اولين بار در ارتش امريكا مورد استفاده قرارگرفته است. استانداردهاي نظامي mil-p-1629  با عنوان (روش آناليز عيب ، تاثيرات مربوط و ميزان اهميت آن) در نهم نوامبر 1949 انتشار يافت. در قالب اين استاندارد خطاها يا اشكالات پيش آمده به لحاظ تاثير گذار آنها در هدف غايي و ميزان ايمني / پرسنل /تجهيزات طبقه بندي مي‌شوند.

اولين كاربرد رسمي اين تجزيه و تحليل تحت عنوان FMEA در صنايع هوا فضاي ايالات متحده امريكا استفاده شد. در واقع آن زمان FMEA بعنوان يك نوآوري و ابتكار براي پيشگيري از اشتباهات و خطاهاي جبران ناپذيري مطرح گرديد كه وقوع هريك از آنها باعث خسارات هنگفت و اتلاف سرمايه فوق العاده زياد مي‌گرديد.

 

ب ـ تعريف FMEA :

تجزيه و تحليل عوامل شكست و آثار آن FMEA ناميده مي شود. FMEA يك تكنيك مهندسي است كه به منظور مشخص كردن و حذف خطاها، مشكلات و اشتباهات بالقوه موجود سيستم ، فرايند توليد و ارائه خدمت، قبل از وقوع ، در نزد مشتري ، بكار برده مي‌شود.

تعريف خاص :

FMEA در ارزيابي ريسك روش تحليلي است كه مي‌كوشد تا حد ممكن خطرات بالقوه موجود در محدوده‌اي كه در آن ارزيابي ريسك انجام مي‌شود و همچنين علل و اثرات مرتبط با آن را شناسايي و رتبه بندي كند.

د- تشريح مراحل انجام كار

1- جمع آوري اطلاعات مربوط به فرايند:

سايت يا مكاني كه در آن ارزيابي ريسك انجام مي‌شود بايد كاملاً شناسايي و نحوه فعاليت‌ها و فرايندها به دقت بررسي شود.

2- تعيين خطرات بالقوه:

تمام خطراتي محيطي ، تجهيزاتي ، مواد ، انساني و... كه ايمني را تهديد مي كند بايد در نظر گرفته شود همچنين حالات هر خطر نيز مي‌بايست مورد تجزيه و تحليل قرارگيرد.

3- بررسي اثرات هر خطر:

اثرات هر خطر، اثرات احتمالي هستند كه خطر بر ايمني افراد مي‌گذارند. اثرات خطر مي‌توانند مانند آتش سوزي، مسموميت ، شكستگي ، آسيب‌هاي مفصلي و غيره باشد.

4- تعيين علل خطر :

شناخت كافي از محدوده مورد ارزيابي مي‌تواند كمك فراواني براي شناسايي علل بوجود آمدن خطر باشد. اطلاعات فني ، زيست محيطي و ارگونوميك نيز در شناسايي بهتر علل موثر هستند.

5- چك كردن فرايندهاي كنترل :

به منظور ارزيابي بهتر خطرات صورت مي‌گيرد. بررسي برگه‌ها عمليات استانداردها الزامات و قوانين حاكم بر محيط كار و عوامل مربوط از جمله اين كارهاست.

6- تعيين نرخ وخامت :

وخامت خطر يا ميزان جديد بودن ”اثر خطر بالقوه “ بر افراد است. شدت يا وخامت خطر فقط در مورد ”اثر “ آن در نظر گرفته مي‌شود، كاهش در وخامت خطر فقط از طريق اعمال تغييرات در فرايند و نحوه انجام فعاليت‌ها امكان پذير است.

براي اين وخامت خطر شاخص‌هاي كمي وجود دارد كه بر حسب مقياس 1 تا 10 بيان مي‌گردد. 

جدول (5) ـ وخامت خطر

 

رتبه	شدت اثر	شرح
10	خطرناك ـ بدون هشدار	وخامت تاسف بار است مثل خطر مرگ ، تخريب كامل
9	خطرناك ـ با هشدار	وخامت تاسف بار است اما همراه با هشدار است
8	خيلي زياد	وخامت جبران ناپذير است- عدم توانايي انجام وظيفه اصلي از دست دادن يك عضو بدن
7	زياد	وخامت زياد است همانند آتش گرفتن تجهيزات سوختگي بدن
6	متوسط	وخامت كم است مانند ضرب ديدگي ،مسموميت خفيف غذايي
5	كم	وخامت خيلي كم است مانند ضرب ديدگي مسموميت خفيف غذاي
4	خيلي كم	وخامت خيلي كم است ولي بيشتر افراد آن را احساس مي‌كنند نشت جزئي گاز
3	اثرات جزئي	اثر جزئي بر جا مي‌گذارد مثل خراش دست دست بهنگام تراشكاري
2	خيلي جزئي	اثر خيلي جزئي دارد
1	هيچ	بدون اثر

 

7- احتمال وقوع:

احتمال وقوع آن مشخص مي‌كند كه يك علت يا مكانيزم بالقوه خطر با چه تواتري رخ مي‌دهد.

تنها با از بين بردن يا كاهش علل يا مكانيزم هر خطر است كه مي‌توان به كاهش عدد رخداد اميدوار بود. احتمال رخداد بر مبناي 1 تا 10 سنجيده مي‌شود. بررسي سوابق و مدارك گذشته بسيار مفيد است. بررسي فرايندهاي كنترلي، استانداردها، الزامات و قوانين كار و نحوه اعمال آنها براي دست يافتن به اين عدد بسيار مفيد است.

جدول (6) – احتمال وقوع خطر

 

احتمال رخداد خطر	نرخ هاي احتمالي خطر	رتبه
بسيار زياد – خطرر تقريبا اجتناب ناپذير است	1در 2 يا بيش از آن 1در 3	10 9
زياد خطر هاي تكراري	1در8 1در 20	8 7
متوسط- خطر هاي مورد	1در 80 1در 400 1 در 2000	6 5 4
كم : خطر هاي نسبتا نادر	1 در 15000 1در 1500000	3 2
بعيد:خطر نا محتمل است	كمتر از 1 در 15000000	1

 

8-نرخ احتمال كشف خطر

احتمال كشف نوعي ارزيابي از ميزان توانايي است كه به منظور شناسايي يك علت/مكانيزم وقوع خطر وجود دارد. بعبارت ديگر احتمال كشف توانايي پي بردن به خطر قبل از رخداد آن است.

بررسي فرايند هاي كنترلي استاندارد ها الزامات و قوانين كار و نحوه اعمال آنها براي دست يافتن به اين عدد بسيار مفيد است.

جدول (7)احتمال كشف خطر

 

معيار : احتمال كشف خطر	قابليت كشف	رتبه
هيچ كنترلي وجود ندارد و يا در صورت وجود قادر به كشف خطر بالقوه نيست	مطلقاً هيچ	10
احتمال خيلي ناچيزي دارد كه با كنترلهاي موجود خطر رديابي و اشكار شود	خيلي ناچيز	9
احتمال ناچيزي دارد كه با كنترلهاي موجود خطر رديابي و آشكار شود	ناچيز	8
احتمالي خيلي كمي دارد كه با كنترلهاي موجود خطر رديابي و آشكار شود	خيلي كم	7
احتمال كمي دارد كه با كنترلهاي موجود خطر رديابي و آشكار شود	كم	6
در نيمي از موارد محتمل است كه با كنترل موجود خطر بالقوه رديابي و آشكار شود	متوسط	5
احتمال نسبتاً زيادي وجود دارد كه با كنترل موجود خطر بالقوه رديابي و آشكار شود	نسبتاً زياد	4
احتمال زيادي وجود دارد كه با كنترل موجود خطر بالقوه رديابي و آشكار شود	زياد	3
احتمال خيلي زياد وجود دارد	خيلي زياد	2
تقريباً بطور حتم با كنترلهاي موجود خطر بالقوه رديابي و آشكار مي شود.	تقريباً حتمي	1

1- محاسبهRPN

عدد اولويت ريسك حاصلضرب سه عدد وخامت (S) رخداد (0) و احتمال كشف (D) است

 RPN= Serverity x occ urance x Detection

عدد اولويت ريسك عددي بين 1 و 100 خواهد بود.

براي اعداد ريسك بالا ، كارگروهي بايد جهت پائين آوردن اين عدد از طريق اقدام اصلاحي صورت پذيرد.

2- آيا اصلاح نياز است؟

در اين مرحله خطرات را براساس عدد اولويت ريسك رتبه بندي مي‌كنيم و براساس نظر سيستم FMEA يك حد RPN در نظر مي‌گيريم . بعنوان مثال براي سطح اطمينان 90% حد به شرح زيــــــر

بدست مي‌آيد.

سپس خطراتي كه RPN بالاي 100 دارند و در واقع نياز به اصلاح دارند و مشخص مي كنيم

توجه : براي خطراتي كه داراي حداقل يك عدد 10 هستند نيز بايد اقدام اصلاحي در نظر گرفته شود.

11- اقدامات اصلاحي و پيشنهادي :

اين اقدامات بايد در جهت اهداف زير وضع و انجام گردند:

الف ـ حذف علل ريشه اي خطر

ب ـ كاهش وخامت اثر خطا

ج ـ افزايش احتمال كشف خطر در فرايند

دـ افزايش رضايت كاري كاركنان از وضعيت ايمني

12- تعيين مسئوليت و وظايف :

سازمان بايد مسئول هر يك از اقدامات اصلاحي را مشخص و ثبت نمايد نتايج اقدامات انجام شده بايد به گروه FMEA گزارش شده و صحه گذاري شوند.

13- تصحيح فرايند طبق اقدامات اصلاحي :

اقدامات بايد بطور موثر پياده شده و اين نكته در نظر گرفته شود كه بايد اين اقدامات نيز ارزيابي شود. بعنوان مثال حذف يك ماده آتش زا از حلالها و جايگزيني يك ماده سمي مخاطرات جديدي را بدنبال دارد كه بايد آنها نيز بهمين ترتيب تجزيه و تحليل شوند.

14- بعد از انجام اقدامات اصلاحي دوباره بايد عدد RPN محاسبه گردد.

در محاسبه عدد PRN بايد توجه داشت كه تعيين اعداد نرخ رخداد، وخامت و كشف مي‌بايست براساس نوع فعاليت سازمان تعيين و تثبيت شود عمدتاً براي خطراتي كه نرخ وخامت و رخداد بالاي 7 دارند مي‌بايست اقدام اصلاحي در نظر گرفته شود.

مزاياي FMEA

1- يك ابزار پيشگيري از خطرات است

2- يك روش مناسب كمي براي ارزيابي ريسك است

3- يك روش مطمئن براي پيش بيني مشكلات و تشخيص موثرترين و كم هزينه ترين راه حلهاي پيشگيري است.

 

/* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:Arial; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;}

درخواست مطالب علمی

سلام برهمه عزیزانی که به وبلاگ سر می زنند خواستم خدمتتان عرض کنم بنده بعلت مشغله شغلی خیلی مرتب ومنظم  نتوانستم مطالب مورد نیاز دوستان دروبلاگ قراردهم ولی به هرحال اگر درهر زمینه نیاز به کمک داشتید به من ایمیل بزنید حتما تمام تلاش خواهم کرد تاکمکی کنم[e-mail]

بررسی حوادث

بررسي حوادث

منبع : مركز ايمني و بهداشت حرفه‌اي كانادا

فهرست

- مقدمه

- حادثه چيست و چرا بايد مورد بررسي قرارگيرد؟

- چه كسي مسئول بررسي حادثه است؟

- آيا در تيم تحقيق حضور يك ناظر مستقيم ، الزامي است؟

- چگونه مي‌توان از بي‌طرفي گروه تحقيق اطمينان حاصل نمود؟

- بررسي حادثه شامل چه مراحلي است؟

- در بررسي علت حادثه چه مواردي بايد مورد توجه قرار گيرد؟

- اطلاعات چگونه جمع‌آوري مي‌شوند؟

- هنگام تجزيه و تحليل اطلاعات و نتيجه گيري ، چه مواردي بايد در نظر گرفته شود؟

- لزوم ارائه پيشنهادات از سوي گروه تحقيق چيست؟

- در صورت مشاهده خطاي انساني در بروز حادثه چه تمهيداتي بايد مدنظر قرار گيرد؟

مقدمه:

            حادثه يك رويداد پيش‌بيني نشده است كه منجر به ايجاد وقفه در انجام فعاليت‌هاي معمول مي‌شود و ممكن است همراه با آسيب‌هاي جسمي و رواني و يا خسارات مالي باشد.

            معمولاً حوادث را از ديدگاههاي مختلفي اعم از موارد حقوقي – مالي يا اقدامات ايمني و پيشگيرانه مورد بررسي قرار مي‌دهند . بررسي حوادث به وقوع پيوسته مي‌تواند در زمينه شناخت و رفع و اصلاح خطرات موجود در محيط بسيار راهگشا باشد مقاله پيوست كه برگرفته از سايت مركز ايمني و بهداشت حرفه‌اي كانادا مي‌باشد، در مورد روش‌ها و مراحلي كه يك گروه تحقيق در بررسي حوادث لازم است، مدنظر داشته باشد مطالبي ارائه نموده كه اميداست مورد استفاده خوانندگان محترم قرار گيرد. 

حادثه چيست و چرا بايد مورد بررسي قرارگيرد؟

            واژة "حادثه" را به عنوان يك رويداد پيش‌بيني نشده تعريف مي‌شود، كه انجام يك فعاليت را دچار وقفه كرده و ممكن است با جراحت يا خسارت مالي همراه باشد.

            دلايل بررسي حادثه در كارگاه موارد ذيل مي‌باشد:

- بررسي موضوع از نظر حقوقي و قانوني

- برآورد هزينه خسارات ناشي از وقوع حادثه

- اتخاذتصميم‌درخصوص‌تبعيت ازمقررات ايمني قابل اجرا،براي كاهش احتمال وقوع‌حوادث

- پرداخت غرامت به كارگران حادثه ديده

            اساساً تحقيقات و بررسي حادثه به منظور يافتن علت حادثه و جلوگيري از وقوع موارد مشابه درآينده مي‌باشد. حوادثي كه جراحت يا خسارت‌هاي مالي به همراه ندارند نيز بايد تحت بررسي قرار گيرند تا خطرات محيط، تعيين و درجهت رفع و اصلاح آنها اقدام گردد. چنين مراحلي در مورد حوادث فرعي كه از اهميت كمتري برخوردار هستند، نيز بايد مدنظر قرار گيرند . اطلاعات حاصله از تحقيقات انجام گرفته بر روي حوادث مي‌تواند به عنوان راهنمايي، جهت سرپرستان و بازرسان تازه به كارگمارده شده و همچنين اعضاي كميته‌هاي ايمني و بهداشت حرفه‌اي مورد استفاده قرار گيرد.

            در زمان بررسي حوادث بيشترين تأكيد بايد بر روي يافتن ريشه‌هاي وقوع حادثه باشد تا خود مراحل تحقيق

 

چه كسي مسئول بررسي حادثه است؟

            در حالت ايده‌آل ، تحقيقات بايد توسط كارشناسان ماهر و با تجربه در يافتن علت وقوع حوادث، آشنا با تكنيك‌هاي بررسي حادثه و مطلع از مراحل انجام كار و برنامه‌هاي كاري صورت گيرد.

            متأسفانه چنين افرادي به ويژه در سازمانهاي كوچكتر به سختي پيدا مي‌شوند . اما كارشناسان و بازرسان مسئول در امر بررسي حادثه، مي‌توانند از مساعدت كارگران يا سرپرستاني كه در زمينه بررسي حادثه تجربه دارند، بهره جويند.

            براساس برخي قوانين حقوقي، مديريت به همراهي نمايندگان كارگران، اقدامات لازمه را جهت بررسي حادثه به عمل مي‌آورند و يا اينكه تحقيقات توسط بازرساني كه اطلاع كامل از چگونگي انجام كار و مراحل آن دارند، صورت مي‌پذيرد.

 

آيا در تيم تحقيق حضور يك ناظر مستقيم الزامي است؟

            مزيت حضور ناظرمستقيم در اين است كه اين شخص داراي اطلاعات كافي در موردكار و افرادي كه درگير آن هستند همچنين شرايط حاكم بر محيط كاري دارد، به علاوه سرپرست مربوطه، معمولاً مي‌تواند اقدامات فوري مفيدي را به انجام رساند، اما موضوعي كه بايد مورد توجه قرار گيرد اين است كه ، ممكن است اقداماتي جهت سرپوش گذاشتن بر كوتاهي سرپرست كارگاه در وقوع حادثه صورت گيرد.

            براي جلوگيري از بروز چنين وضعيتي پيشنهاد مي‌شود نماينده يا نمايندگان كارگران و همچنين اعضاي هيئت مديره، گزارشات تحقيق را بطور جدي و موشكافانه مورد تجديد نظر قرار دهند .

 

چگونه مي‌توان از بي طرفي گروه تحقيق اطمينان حاصل نمود؟

            بازرسي كه معتقد است ، بروز حوادث ناشي از شرايط ناايمن ، است ، سعي در بررسي شرايط مؤثر در وقوع حادثه را دارد به بيان ديگر كسي كه معتقد است ، اعمال ناايمن منجر به بروز حوادث مي‌شوند ، تلاش خواهد كرد تا خطاهاي انساني انجام گرفته را پيدا كند . بنابراين لازم است تا بطور خلاصه فاكتورهاي اصلي در زنجيره وقوع حوادث مورد كنترل و بررسي قرارگيرد.

            نكته مهم اين است كه به ندرت پيش مي‌آيد كه تنها يك عامل در بروز حوادث دخيل باشد، بلكه عموماً مجموعه‌اي از عوامل ، در اين امر مؤثر مي‌باشند.

            اگر در بررسي حادثه‌اي فقط به بي‌دقتي كارگر اشاره شود و تحقيقات بيشتري انجام نگيرد ، سوالات مهمي نظير سؤالات ذيل بي‌پاسخ مي‌ماند:

1- آياروز حادثه كارگر مضطرب بوده است؟ اگر پاسخ مثبت است ، چرا اينگونه بوده‌است؟

2- آيا از برنامه كاري ايمني، تبعيت مي‌شده است؟ در صورت پاسخ منفي علت اين امر چه بوده است ؟

3- آياتجهيزات‌ايمني بدون اشكال بوده‌اند؟درصورت پاسخ منفي علت اين امرچه بوده‌است؟

4- آيا كارگران آموزش‌هاي لازمه را فراگرفته‌اند ؟ در صورت پاسخ منفي علت اين امر چه بوده است ؟

            پاسخگويي به سئوالات فوق و همچنين سوالات مشابه ، مي‌تواند بازرسان را درامر تشخيص صحيح علل وقوع حادثه ياري رساند.

 

بررسي حادثه شامل چه مراحلي است؟

            بررسي حادثه شامل مراحل زير مي‌باشد:

- گزارش وقوع حادثه به شخص مسئول در سازمان

- ارائه سريع كمكهاي اوليه و مراقبت‌هاي پزشكي براي مجروحان و آسيب‌ديدگان

- بررسي حادثه

- شناسايي و تشخيص عوامل بروز حادثه

- گزارش يافته‌ها و اطلاعات حاصله

- توسعه برنامه‌ها و اقدامات اصلاحي

- اجراي اين برنامه‌ها

- ارزيابي ميزان تأثير اقدامات اصلاحي

- ايجاد تغييرات مستمر براي بهبود وضعيت موجود

            بررسي حادثه بايد در كمترين فاصله زماني از وقوع حادثه يا شبه حادثه[1] انجام گيرد و از به هم خوردن صحنه حادثه جلوگيري گردد، بدين منظور بايد شاهدان عيني را شناسايي نموده و از اشخاصي كه شرايط را همانگونه كه در لحظه وقوع حادثه بوده است، مشاهده نموده‌اند ياري جست.

            براي جلوگيري از اتلاف وقت، ابزار و وسايلي كه اعضاي تيم تحقيق ممكن است لازم داشته باشند، (نظير : مداد، كاغذ، دوربين، فيلم و ...) بايد سريعاً در اختيار آنها قرارگيرد.

 

چه عواملي بايد به عنوان علت حادثه در نظر گرفته شود؟

- مدل هاي عوامل مسبب حوادث

مدل‌هاي‌زيادي دربيان عوامل مسبب حوادث مطرح شده،نظيرتئوريHeinrich's Domino و درخت ريسك . مدل ساده‌اي كه در شكل (1) نشان داده شده است ، سعي دارد، عوامل وقوع حادثه رادر5 دستة نوع كار،موادوسايل كار، محيط، نيروي كار و مديريت نمايش دهد.

            زماني كه از اين مدل استفاده مي‌شود، عوامل محتمل در هر 5 دسته، بايد به دقت مورد بررسي قرارگيرد.

            به خاطر داشته باشيد كه موارد مذكور، سؤالات نمونه هستند واز اينها نمي‌توان چك ليست جامع و كاملي تهيه نمود .

در زير توضيح مختصري از عوامل مذكور آورده شده است :

 

 

 

 

 

شكل (1)

كار (وظايف محوله) - Task

                        به عنوان اولين فاكتور در بررسي حوادث ، طريقه انجام كار در زمان وقوع حادثه بررسي مي‌شود و اعضاي گروه تحقيق پاسخ سؤالاتي نظير سؤالات زير را جستجو خواهند كرد :

- آيا از يك دستور كار ايمن استفاده مي‌شده است؟

- آيا شرايط ايمن به مرور زمان به شرايط ناايمن تغيير يافته است؟

- آيا ابزار و وسايل مناسب در دسترس بوده است؟

- آيا از وسايل مناسب استفاده مي‌شده است؟

- آيا تجهيزات ايمني سالم بوده‌اند؟

- آيا در مواقع لزوم از حفاظ‌هاي مناسب استفاده مي‌شده است؟

            به دنبال اكثر اين سؤالات ، پرسش مهم ديگري كه مطرح مي‌شود اين است كه: اگر پاسخ منفي است ، علت چه بوده است ؟

 

وسايل و تجهيزات كار - Material

            براي يافتن عوامل مؤثر در وقوع حادثه كه از تجهيزات و وسايل مورد استفاده ناشي مي‌شوند ، بازرسان بايد پاسخ سؤالات ذيل را جستجو نمايند:

- آيا در كارگاه ،تجهيزات و دستگاههاي داراي نقص فني ، موجود است؟

- علت خرابي و ازكار افتادن دستگاه چه بوده است؟

- آيا در طراحي ماشين‌آلات دقت لازم بعمل نيامده است ؟

- آيا در كارگاه از مواد مضر و خطرناك استفاده مي‌شود ؟

- آيا ماهيت خطرناك اين مواد براي كارگران شناخته شده است؟

- آيا ماده جايگزين كه خطر كمتري داشته باشد ، موجود مي‌باشد ؟

- آيا مواد اوليه مصرفي استاندارد مي‌باشند؟

- آيا كاركنان بايد از وسايل حفاظت فردي استفاده كنند؟

- و آيا وسايل حفاظت فردي در اختيار كاركنان بوده است ؟

            اگر درهر مرحله مشخص شود كه شرايط نا ايمن در محيط كار وجود داشته ، بازرس بايد علت اين امر را شناسايي كند.

 

محيط – Environment

            محيط فيزيكي و به ويژه تغييرات ناگهاني حادث شده درمحيط كار ، فاكتورهايي هستند كه نياز به شناسايي دارند . چيزي كه مهم است ، شرايط حاكم در زمان وقوع حادثه مي‌باشد ، نه شرايطي كه در حالت عادي و معمول هميشگي حاكم بوده است . به عنوان مثال لازم است گروه تحقيق موارد ذيل رامورد بررسي قرار دهد:

- شرايط آب و هوايي (جوي) چگونه بوده است؟

- آيا حادثه ناشي از شرايط نابسامان كارگاه بوده است؟

- آيامحيط خيلي سرد و يا خيلي گرم بوده است؟

- آيا در محيط كار سروصداي زيادي وجود داشته است؟

- آيا در محل كار نور كافي وجود داشته است؟

- آيا درمحل كار مواد سمي يا گازهاي خطرناك ، گرد وغبار يا دمه فلزي (Fume) وجود داشته است ؟

 

ويژگيهاي كاركنان – Personal

            شرايط فيزيكي و رواني هر يك از افرادي كه مستقيماً در ايجاد حادثه دخيل بوده‌اند بايد مورد بررسي قرار گيرد . هدف از اين تحقيق ، سرزنش اشخاص نيست، اما نكته مهم آن است كه اين تحقيق بدون بررسي ويژگي‌هاي شخصيتي كاركنان ، كامل نخواهد شد .

            در ذيل به نمونه‌اي از سؤالات مطرح شده در اين زمينه اشاره شده است :

- آيا كارگران در كاري كه انجام مي‌دادند تجربه داشته‌اند؟

- آيا آموزش مناسبي ديده‌اند؟

- آيا به لحاظ جسمي (فيزيكي) توانايي انجام كار را داشته‌اند؟

- وضعيت سلامتي آنها چگونه بوده است؟

- آيا آنها خسته بوده‌اند؟

- آيا آنها تحت استرس‌هاي كاري يا شخصي قرار داشته‌اند؟

 

مديريت – Management

            مسئوليت قانوني ايجاد شرايط ايمن در محل كار با مديريت است و در نتيجه نقش سرپرستان و مديران ردة بالا هميشه بايد در تحقيق حادثه مورد توجه قرار گيرد.

            پاسخ سؤالات مطرح شده قبلي به لحاظ منطقي منجر به پرسش‌هاي بيشتري نظير سؤالات ذيل مي‌شود :

- آيا دستورات ايمني به كاركنان ابلاغ شده است و همة كاركنان از آنها مطلع هستند؟

- آيا طريقه انجام كار بصورت مدون در دسترس كاركنان مي‌باشد؟

- آيا كارها مطابق دستورالعمل به اجرا درآمده‌اند؟

- آيا نظارت مناسبي در امر اجرا، اعمال شده است؟

- آيا كارگران براي انجام كار آموزش ديده‌اند؟

- آيا برنامه‌اي جهت رفع مشكلات وجود دارد؟

- آيا شرايط ناايمن موجود، تصحيح شده است ؟

- آيا سرويس‌هاي تعمير و نگهداري بصورت دوره‌اي و منظم انجام گرفته است ؟

- و آيا بازرسي‌هاي منظم دوره‌اي انجام شده است؟

            اين مدل تحقيق حادثه ، راهنمايي جهت پي بردن به عوامل مؤثر در بروز حادثه مي‌باشد و احتمال پرداختن به يك عامل را (به تنهايي) كاهش مي‌دهد . بعضي از بازرسان ترجيح مي‌دهند سؤالات مختلفي از دسته هاي متفاوت را مطرح كنند، اگر چه هر سؤال مناسب و مرتبط با موضوع، قابل طرح است، حتي اگر در گروه خاصي از سؤالات مطرح شدة فوق‌الذكر نباشد .

            يكبار ديگر بر اين موضوع تأكيد مي‌شود كه موارد فوق ، چك ليست كاملي را ارائه نمي‌دهند ، بلكه تنها به عنوان سؤالات نمونه مطرح شده‌اند.

 

اطلاعات چگونه جمع‌آوري مي‌شوند؟

            مراحل بررسي يك حادثه ساده مي‌باشد، مأمور تحقيق حادثه، اطلاعات را جمع‌آوري مي‌كند، آنها را آناليز و نتايج را اعلام مي‌كند و در نهايت پيشنهاداتي را ارائه مي‌نمايد.

            هنگام بررسي حادثه فكر آزاد و ديد باز لازم است ، پيش داوري‌هاي نابجا ممكن است باعث شود مسير اشتباهي را دنبال كرده و حقايق مهمي را ناديده بگيريم . تمام عوامل ممكن بايد مورد بررسي قرار گيرند . فكر كردن و دادن ايده، تمرين خوبي است ولي تا جمع‌آوري كامل اطلاعات نبايد نتيجه گيري نهايي را اعلام نمود.

 

* كارگران حادثه ديده:

            مهمترين اقدامات در اين خصوص ، عمليات نجات ،    درمان پزشكي اشخاص آسيب ديده و جلوگيري از پيشرفت جراحت مي‌باشد كه در اولويت قرار دارند و ساير اقدامات نبايد با اين فعاليت‌ها تداخل نمايند. زماني كه اوضاع تحت كنترل درآمد، مأموران تحقيق مي‌توانند كار خود را شروع كنند.

 

* مستندات:

            قبل از تلاش براي جمع‌آوري اطلاعات ، يك بازرسي كلي از سايت به عمل آوريد و از صحنه‌حفاظت كنيد،به نحوي‌كه‌صحنه حادثه به هم نخوردوشاهدان عيني راشناسايي نماييد.

            در بعضي قوانين، صحنه حادثه را قبل از تائيد قبلي از جانب اداره بازرسي ، يا پليس نبايد به هم زد .

            در صحنة حادثه اطلاعات غيرقابل بحثي وجود دارد و در معرض تغييرات سريع يا از بين رفتن قرار دارد، بنابراين در ابتدا بايد اطلاعات موجود در صحنه حادثه ثبت و ضبط شود. براساس اطلاعات حاصله درخصوص مراحل انجام كار، ممكن است بخواهيد موارد زير را كنترل نماييد:

- شغل كارگران آسيب ديده

- تجهيزات مورد استفاده

- مواد مورد استفاده

- تجهيزات ايمني مورد استفاده

- وضعيت وموقعيت حفاظ ها

- وضعيت سيستم هاي كنترلي ماشين‌ها

- آسيب ديدگي وسايل

- نظافت و نگهداري از محيط كار

- شرايط آب و هوايي

- ميزان روشنايي

- ميزان سرو صدا

            بهتر است قبل از جابجايي اشيا از محل وقوع حادثه يا از موارد خاصي عكس گرفته شود. در هر صورت حتي اگر عكسي هم از محل حادثه گرفته شده باشد، نوشتن توضيحاتي در خصوص موقعيت هاي اشيا در محل وقوع حادثه ، ضروري مي‌باشد.

            مطالعه اين موارد مي‌تواند شرايطي را كه ظاهراً از نظر دور افتاده است ، معلوم نمايد.

كروكي صحنه حادثه نيز مي‌تواند در مراحل بعدي و در آناليز اطلاعات شما را ياري رساند و توضيحي براي گزارشات مدون باشد.

 

* گزارش شاهدان عيني:

            در برخي موارد ممكن است شما نتوانيد سريعاً پس از وقوع حادثه در محل حاضر شده و صحنه حادثه را از نزديك مشاهده نماييد ، در اينصورت مهمترين كار، مصاحبه و گفتگو با شاهدان عيني حادثه مي‌باشد در حقيقت در اينگونه موقعيت‌ها ، شاهدان عيني اولين منبع اطلاعاتي شما مي‌باشند.

            به لحاظ تحت استرس بودن و ياترس آنها از اتهام ، مصاحبه با شاهدان،جزء سخت‌ترين مسئوليت‌هايي است كه يك بازرس با آن مواجه مي‌باشد .

            شاهدان عيني بايد هر چه زودتر مصاحبه شوند ، زيرا اگر فرصتي براي بحث در خصوص واقعه پيش‌آمده ، با خودشان داشته باشند ، ممكن است دچار ترديد شوند.

            شاهدان بايد به تنهايي مصاحبه شوند نه گروهي . بهتر است در محل حادثه با شاهدان مصاحبه كنيد ، چرا كه در محل حادثه ، ثبت موقعيت هريك از افراد به تنهايي و توضيح شرح وقوع حادثه آسان تر است . اما در برخي از مواقع ، بسته به نوع و طبيعت حادثه و شرايط روحي شاهدان ، ممكن است ، ترجيحاً مصاحبه خارج از محل وقوع حادثه و در مكاني آرام انجام گيرد تا موجب سردرگمي كمتري براي افراد شود .

 

* مصاحبه:

            مصاحبه هنري است كه توصيف آن در كلام نمي‌گنجد و نمي توان آن را از نظر دور داشت . هدف از مصاحبه ، فهميدن موضوع و شنيدن آن از زبان شاهدان و داشتن اظهارات آنها از حادثه مي‌باشد .

پيشنهاد مي‌شود براي انجا مصاحبه باشاهدان ، موارد زير مدنظر قرار گيرند:

· شهودي را كه در اثر وقوع حادثه متأثر هستند براي مصاحبه انتخاب كنيد.

· تأكيد روي حقيقت و دليل واقعي تحقيق داشته باشيد تا مشخص شود دقيقاً چه چيزي اتفاق افتاده و علت آن چه بوده است ؟

· اجازه دهيد تا شاهدان صحبت كنند و شما گوش كنيد.

· در خصوص اطلاعات دريافتي تأئيديه بگيريد.

· سعي كنيد به احساسات دروني شاهدان پي ببريد.

· در طول مصاحبه يادداشت برداريد.

· همچنين هنگام مصاحبه ، از انجام موارد ذكر شده در ذيل خودداري نماييد:

· شاهدان را نترسانيد.

· سخن شاهدان را قطع نكنيد.

· از شتاب زدگي بپرهيزيد.

· از پرسيدن سؤالاتي كه شاهدان را به سوي جواب هدايت مي‌كنند ، خودداري نمائيد.

· احساس شخصي خود را نشان ندهيد .

· هنگام صحبت كردن با شاهدان از نوشتن يادداشت هاي طولاني و خسته كننده پرهيز نماييد.

            سؤالاتي را مطرح كنيد كه افراد نتوانند با يك پاسخ «بله» يا «خير» از جواب دادن طفره رفته و از ارائه توضيحات بيشتر امتناع ورزند، سؤالاتي كه بايد از شاهدان پرسيده شود ، بسته به نوع حادثه تغيير مي‌كند ، اما برخي از پرسش‌ها ، عمومي بوده و هر بار بايد سؤال شوند كه شامل سؤالات زير مي‌باشد:

· در زمان وقوع حادثه كجا بوديد؟

· در زمان وقوع حادثه در حال انجام چه كاري بوديد؟

· چه چيزهايي ديده يا شنيده‌ايد؟

· شرايط محيطي كارگاه در زمان وقوع حادثه چگونه بوده است ؟ (آب و هوا، نور، سروصدا و ....)

· كارگران حادثه ديده در زمان وقوع حادثه در حال انجام چه كارهايي بوده‌اند؟

· به نظر شما دليل وقوع حادثه چيست؟

· چگونه از بروز حوادث مشابه مي‌توان جلوگيري كرد؟

            اگر شما سريعاً پس از وقوع حادثه ، در صحنه حادثه حضور نداشته‌ايد با طرح سؤالات مستقيم مي‌توانيد به ماهيت آن پي ببريد . بايد مراقبت نمود تا اطلاعات و اخبار واصله از اعتبار برخوردار باشند .

            پاسخ به چند سوال ابتدايي نشان خواهد داد كه شاهدان تا چه اندازه از حادثه مطلع هستند و مي‌دانند چه اتفاقي افتاده است ، تكنيك ديگري كه گاهي اوقات براي مشخص كردن چگونگي وقوع حادثه بكار مي‌رود بازسازي صحنه حادثه مي‌باشد (دقيقاً همانگونه كه اتفاق افتاده است).

            بديهي است كه تمهيدات بيشتري براي جلوگيري از ايجاد خسارت و جراحت بايد در نظر گرفته شود .

 

* اطلاعات پايه – Background Info

            سومين منبع اطلاعات مي‌تواند اسناد و مداركي نظير ، اطلاعات فني (Technical Data Sheet) ، گزارشات تعمير ونگهداري ، گزارشات حوادث قديمي و گزارشات مربوط به آموزش كارگران مي‌باشد.

            منابع اطلاعاتي مناسب ديگير نيز بايد مورد مطالعه قرار گيرد تا مشخص شود كه چه اتفاقي افتاده است و جه تغييراتي را براي جلوگيري از وقوع حوادث مشابه مي‌توان پيشنهادكرد .

 

هنگام آناليز و نتيجه گيري چه مواردي بايد در نظر گرفته شوند؟

            در اين مرحله از تحقيق بيشتر وقايع و حقايق درخصوص اينكه چه اتفاقي افتاده و اين اتفاق چگونه رخ داده است ، بايد موجود باشد . جمع‌آوري اين اطلاعات با سعي و تلاش زيادي همراه است ، اما اين تنها نيمي از هدف مي‌باشد . اكنون سؤال كليدي ديگري مطرح مي‌شود و آن اين است كه : «چرا حادثه اتفاق افتاده است؟»

            براي جلوگيري از وقوع حوادث مشابه بازرس مأمور تحقيق بايد پاسخ كليه سوالاتي را كه ممكن است مطرح شود پيدا كند . آنها بايد همه احتمالات ممكن را در نظر داشته و تمامي حقايق را جستجو نمايند .

            اگر هنوز در زنجيره عوامل مؤثر در وقوع حادثه ، عامل خاصي به عنوان علت اصلي ، پيدا نشده باشد، شما نياز داريد تا با تعداد بيشتري از شاهدان مصاحبه كنيد و يا جلسات متعدد ديگري با آنها برگزار نموده و فرضيات موجود رامجدداً مرور نماييد تا اين جاهاي خالي پر شود .

            نكته اي كه بايد مدنظر قرارگيرد اين است كه تعدادي از فرضيات در تحقيق حادثه به كار نمي‌آيد . به بيان ديگر بهتر است فرضيات بر پايه اطلاعات موجود از حادثه بنا شود . وقتي تجزيه و تحليل شما كامل شد، از آنچه كه در محل كار در لحظه حادثه اتفاق افتاده يادداشتي به اختصار تهيه نماييد . بهتر است تمامي عوامل ممكن در هر مرحله ليست شود . اين امر يك كار اضافي نيست بلكه نوشته‌هاي تهيه شده به عنوان پيش نويسي است كه بخشي از گزارش نهايي را تشكيل مي‌دهند.

            هر نتيجه گيري بايد دقيقاً كنترل شود تا صحت موارد زير اثبات گردد:

· نتايج حاصله، مستند به دلايل و شواهد باشد .

· مدارك و اسناد بصورت مستقيم از طريق ضبط مصاحبه بر روي نوار باشد . (يا تهيه نوشته از مصاحبه‌هاي صورت گرفته)

· مدارك بر پايه فرضيات صحيح باشند.

 

لزوم ارائه پيشنهادات از سوي گروه تحقيق چيست؟

            مهمترين مرحله در بررسي يك حادثه مرحله نهايي آن مي‌باشد كه شامل دستيابي به مجموعه‌اي از پيشنهادات قابل توجه است كه براي جلوگيري از تكرار حوادث مشابه در نظر گرفته مي‌شوند .

            زماني كه شما از مراحل انجام كار و موقعيت‌هاي مختلف سازمان آگاهي مي‌يابيد، ارائه پيشنهادات واقع بينانه مشكل نخواهد بود . در اين زمينه بهتر است سعي در ارائه پيشنهادات عملي و عمومي بنمائيد تا بتوان بدون اتلاف وقت ، نيرو و يا هزينه اضافي ، آنها را به اجرا درآورد.

            به عنوان مثال ، اگر تحقيقات شما نشان مي‌دهد كه محل تاريكي در محيط كار وجود دارد كه دروقوع حادثه دخيل بوده است ، بهتر است پيشنهاد ارائه شده مبني بر حذف يا بهبود موقعيت و وضعيت محل هاي تاريك كاري به وسيله وسايل و تجهيزات مناسب با نوع كار باشد .

 

            هرگز توصيه‌هايي مبني بر تأديب يا بر تعويض نيروي كار ، تنها به علت خطايي كه احتمالاً مرتكب شده‌اند ، ندهيد. چرا كه اين كار نه تنها با هدف واقعي بازرسي ، تناقض دارد، بلكه شانس جريان آزاد اطلاعات را در حوادث بعدي به مخاطره مي‌اندازد .

            در حوادثي كه قادر نيستيد علل وقوع حادثه را با قاطعيت تعيين كنيد، ممكن است هنوز ضعف هايي در سيستم ايمني وجود داشته باشد كه از نظر شما پنهان مانده باشد. مناسب است كه با ارائه پيشنهادات نقايص موجود را برطرف نماييد .

 

* گزارش مكتوب

            اگر سازمان شما فرم استانداردي دارد كه بايد مورد استفاده قرار گيرد ، شما حق انتخاب كمتري در چگونگي تهيه گزارش داريد .

· اگر جاي كم و محدودي ، براي پاسخ در نظر گرفته شده است ، بايد در همان محل ، پيشنهادات رادرج كردواز پشت فرم براي توضيحات بيشتر در صورت لزوم استفاده نمود.

· اگر چك ليستي كه شامل علل مختلف حوادث است موجود باشد ، ممكن است ساير علل از نظر دور بماند .

· از عبارت «موقعيت نا ايمن» معمولاً اين معني استنباط مي‌شود كه تنها يك عامل در وقوع حوادث دخيل بوده، در صورتيكه ممكن است بيش از يك وضعيت نا ايمن وجود داشته باشد. بهتر است در اينگونه موارد ، بجاي استفاده از چنين عبارتي ، عامل ناايمن را دقيقاً تشريح نماييم .

· گذاشتن اختلاف بين «علت اوليه» و «عوامل موثر» ممكن است باعث گمراهي افراد شود. نكته قابل توجه اين است كه تمام علل حادثه مهم هستند و در فعاليت اصلاحي قابل توجه و استناد مي‌باشند . پس بهتر است به جاي استفاده از چنين عباراتي ، تفاوتي بين علل مختلف قائل نشده و به همگي علل موجود ، اهميت يكساني جهت پيشگيري بدهيم.

            از پيش نويس قبلي تهيه شده‌اي كه شامل مراحل وقوع حادثه است مي توان براي توصيف حادثه استفاده كرد . بخاطر داشته باشيد كه خوانندگان گزارش شما، به اندازة شما از حادثه مطلع نيستند ، بنابراين "تمام جزئيات را در گزارش خود قيد نماييد" .

            استفاده از عكس‌ها و نمودارها ممكن است شما را از توضيح بسياري كلمات رهايي بخشد .

مشخص كنيد كدام بخش ازگزارش بر پايه حقايق موجود، اظهارات شاهدان عيني يا فرضيات شما مي‌باشد .

            اگر در بخش هاي خاصي ترديد وجود دارد آن را همچنانكه هست بيان كنيد.

نتيجه گيري هاي شما بايد همراه با ارائه پيشنهادات باشد. از ارائه مطالب غيرضروري ، عكس‌هايي كه مشخص كننده چيزي نيستند و همچنين بخشهايي از تحقيق كه به جايي نمي‌رسد اجتناب نماييد .

 

نهايتاً توجه داشته باشيد كه ، "معيار خوب بودن گزارش ، كيفيت آن است نه كميت آن".

 

در صورت مشاهدة خطاي انساني در بروز حادثه چه تمهيداتي را بايد مدنظر قرارداد؟

            مشكلي كه بسياري از بازرسان با آن درگير هستند ، اين است كه اشخاص نمي‌خواهند سرزنش شوند، حتي اگر در خلال تحقيقات حادثه مشخص شود كه شخص يا اشخاصي از ميان مديران ، سرپرستان يا كارگران به وضوح در ايجاد حادثه دخيل بوده‌اند اين نكته بايد مدنظر قرار گيرد كه بجاي تأديب و سرزنش تك تك افراد ، سعي در اصلاح وضعيت موجود شود.

            همچنين بايد توجه كرد كه چشم پوشي از خطاهاي انساني، كيفيت گزارش حادثه را پايين مي‌آورد و موجب تكرار حوادث مشابه در آينده مي‌شود، زيرا خطاهاي گذشته به آنها گوشزد نشده و راه‌هاي اصلاحي براي آنها ارائه نگرديده است .

 

تجهيزات اوليه موردنياز براي تحقيق حوادث

            استفاده از لوازم ذكر شده در ذيل مي‌تواند بازرسان و اعضاي كميته را در امر تحقيق حوادث ياري رساند .

1- اسناد و مدارك (از قبيل استانداردهاي OSHA ، قرارداد يا كارت بازرسي و ...)

2- تجهيزات ايمني (عينك ، گوشي ايمني، كلاه ايمني مناسب و لباس حفاظتي)

3- لوازم مربوط به عكاسي و فيلم برداري (دوربين ، فيلم و ...)

4- لوازم يادداشت (تخته شاسي، كاغذ، مداد، كاغذ رسم براي رسم كروكي، خط‌كش، قطب‌نما، زاويه سنج و ...)

5- لوازم متفرقه نظير ، كيف پلاستيكي براي نگهداري نمونه‌ها، دستگاه ضبط صوت، كيف حمل تجهيزات مورد نياز و ...

 

---

1- منظور از شبه حادثه يا حوادث جزء (near miss) ، حوادثي است كه پيامد حادثه، يعني مرگ و مير يا بيماري و جراحتي به دنبال ندارد.

lopa

HAZOP فشار بالا در راکتور پلیمریزاسیون را به عنوان یک انحراف ثبت کرده است. راکتور فولادی به یکسری ستون تزریقی پلاستیکی و یک کندانسور فولادی متصل شده است.شکاف در ستون فیبرهای پلاستیکی موجب انتشار بخارات قابل اشتعال می گردد و امکان ایجاد حریق را در صورت وجود یک منبع جرقه بوجود می آورد . با استفاده از جدول میزان شدت خطر توسط تیم LOPA شدید (S) تشخیص داده می شود؛ زیرا این حادثه می تواند منجر به جراحات شدید و یا انهدام کارگاه گردد ، حادثه و شدت آن در ستونهای 1 و2 جدول شکل F1 به ترتیب وارد می شود .

1) دلایل اتفاق:

HAZOP دو علت آغاز ایجاد فشار بالا را نشت آب سرد و عدم وجود یا عملکرد کنترل بخار راکتور تشخیص داده است. این دو دلیل در ستون 3 وارد می شود .

2) امکان وقوع :

مدارک موجود حاکی از وقوع یکبار در طول 15 سال گذشته را نشان می دهد.گروه فقدان آب سرد را جهت تخمین محافظه کارانه یکبار در ده سال انتخاب می کند . در نتیجه حادثه0.1 حادثه در یکسال در ستون 4 وارد می شود .

3) طراحی لایه های محافظ:

یک سیستم ایمنی ضد حریق جهت محیط کارفرآیند طراحی شده است و نیز دارای یک برنامه ایمنی از جمله تغییر روش برای جایگزینی تجهیزات الکتریکی آن محدوده هستیم. گروه LOPA تخمین می زند که ریسک وجود یک منبع جرقه با این برنامه به میزان 10 برابر کاهش می یابد. پس عدد 0.1 در ستون 5 زیر طراحی فرایند ثبت می شود .

4) BPCS:

فشار بلال در راتور دمای بالا را نیز به همراه خواهد داشت سیستم دارای یک BPCS است بدین معنی که میزان بخار ورودی را با توجه به دمای رویه راکتور تنظیم می کند و درصورتیکه دمای راکتور بالاتر از حد مجاز باشد آن را قطع خواهد کرد و زمانیکه جریان بخار قطع گردد قطعا" فشار کاهش می یابد . این BPCS بسیار قابل اعتماد است و هرگز سابقه خطا نداشته است .گروه برای این بخش عدد PFD_avg را 0.1 در نظر می گیرد و در ستون 5 وارد می کند .( عدد 0.1 حداقل عدد مجاز برای ثبت در ستون BPCS است.)

5) وسایل اعلام خطر:

یک فرستنده بر روی جریان آب سرد در کندانسور وجود دارد و به یک کنترل کننده دمای BPCS از طریق کابل متصل شده است ؛ جریان کم آب سرد و رودی به کندانسور باعث اعلام خطر به اپراتور به منظور قطع جریان بخار می گردد . آلارم زمانیکه به یک BPCS کنترل کننده دما وصل باشد می تواند مصل یک لایه محافظ عمل کند . گروه LOPA برای PFD_avg با عدد 0.1 موافق است زیرا همیشه یک اپراتور در اتاق کنترل حاضر است و عدد 0.1 نیز در ستون 5 در بخش آلارم وارد می شود .

6) کاهش خطر مضاعف :

دسترسی افراد به منطقه عمل سیستم در زمان فعالیت سیستم محدود شده است . فعالیت های تعمیر و نگهداری تنها در زمان خاموش بودن سیستم ممکن است در ضمن تمام افراد غیر مسوول برای حضور در محوطه کار سیستم نیاز به هماهنگی با مدیریت دارند . با توجه به این روش ایمنی موجود در سیستم ، گروه ریسک حضور پرسنل تا 10 برابر کاهش می دهد لذا عدد 0.1 در ستون 6 وارد می گردد .

7) IPL :

راکتور مجهز به یک شیر اظطراری است که هنگام افزایش دما ناشی از فشار بالا حجم بخار داخل راکتور را کاهش می دهد . این شیر براثر فشار در راکتور عمل می کند و امکان وقوع حطای انسانی وجود ندارد و سیستم ر ا در طول کار از خطر حفظ می کند شیر اطمینان به مثابه یک لایه محافظ عمل می کند و سالی یکبار نیز مورد آزمایش قرار می گیرد و طی 15 سال گذشته هرگز حالت خطرناک و یا اشتباهی در مورد آن ثبت نگردیده است از آنجاییکه این شیر اطمینان تمام ویژگیهای IPL را داراست و با توجه به جدول PFD_avg عدد 0.1 در ستون 7 ثبت می شود .

8) متوسط امکان وقوع حادثه :

اعداد ردیف 1 همه ستونها در هم ضرب می شوند و عدد حاصله در ستون 8 ثبت می گردد؛ عدد حاصل در این مثال10^-7 است .

9) SIS:

لایه های محافظ موجود در سیستم ریسک را تاحد استاندارد کاهش می دهد ولی تدابیر ایمنی بیشتر باری کاستن از هزینه های خطرات موجود مانند نشانگر میزان فشار در تجهیزات و آلارم ، گروه LOPA تصمیم می گیرد که یک لایه ایمنی دیگر شامل یک سوییچ و یک شیر اطمینان سلولییدی برای تخلیه انرژی در مسیر جریان بخار تجهیزات نصب نماید که در زیر حد خطر عمل می کند که PFD_avg آنها عدد 0.01 را نشنان می دهد و در ستون 9 ثبت می شود .

10) حادثه بعدی :

حال گروه LOPA حادثه ابتدایی دیگر را مورد مطالعه قرار می دهد (خطای کنترل بخار در راکتور) که احتمال آن 0.1 تعیین می گردد و در ستون 4 وترد می شود .

لایه محافظ طراحی شده در فرآیند شامل تجهیزات اعلام خطر و کاهش دما و SIS در مورد این مشکل نیز مورد استفاده قرار می گیرد ؛ تنها لایه محافظ BPCS مجزا وجود ندارد . گروه متوسط امکان وقوع حادثه را 1i10^-5 و حداقل امکان وقوع حادثه را 1i10^-8 به دست آورده است که در ستونهای 8 و 10 به ترتیب وارد می شوند . گروه LOPA آنالیز خطرات را برای تحلیل تمام خطرات ثبت شده در HAZOP انجام می دهد . آخرین مرحله افزودن حداقل میزان احتمال وقوع حادثه برای حالات شدید و گسترده ای که خطرات یکسان ایجاد می کنند است . در این مثال تنها اگر امکان وقوع یک حادثه تشخیص داده می شد عدد حاصل برای کل فرآیند 1.1i10^-8 بود ، ولی به دلیل امکان وجود جرقه در سیستم هنکام طراحی 0.1 محاسبه شده است و امکان حضور افراد در کاهش مضاعف خطر محاسبه گردیده است ؛ مقادیر موجود در معادله برای ریسک انهدام سیستم و یا خطر مرگ ناشی از حریق کاهش می یابد :

ریسک مرگ ناشی از حریق = (حداقل امکان وقوع حریق ناشی از مواد محترقه) i(امکان حادثه منجر به مرگ ناشی از حریق)

[0.5] i [(1.1) i10^-8] = 5.5i 10^-9

عدد حاصله ریسک موجود کمتراز حد استاندارد برای این خطر است در نتیجه کار گروه LOPA به انجام رسیده است .

 

 

 

 

Bottom of Form

Custom Search

Risk Analysis Methodologies

• Qualitative Methodologies
• Preliminary Risk Analysis
• Hazard and Operability studies(HAZOP)
• Failure Mode and Effects Analysis(FMEA/FMECA)
• Discussion and Conclusion
• Tree Based Techniques
• Fault tree analysis
• Event tree analysis
• Cause-Consequence Analysis
• Management Oversight Risk Tree
• Safety Management Organization Review Technique
• Discussion and Conclusion
• Techniques for Dynamic system
• Go Method
• Digraph/Fault Graph
• Markov Modeling
• Dynamic Event Logic Analytical Methodology
• Dynamic Event Tree Analysis Method
• Discussion and Conclusion
• Conclusions

BACK to TOP BACK to HOME

Any comments, please e-mail me at [e-mail]

---

1. Qualitative risk analysis methodologies

In the this section, we will deal with the qualitative methods used in risk analysis namely preliminary risk analysis(PHA), hazard and operability study(HAZOP), and failure mode and effects analysis (FMEA/FMECA).

1.1 Preliminary Risk Analysis

Preliminary Risk Analysis Preliminary risk analysis or hazard analysis[1, 2, 3, 4, 5] is a qualitative technique which involves a disciplined analysis of the event sequences which could transform a potential hazard into an accident[1]. In this technique, the possible undesirable events are identified first and then analysed separately. For each undesirable events or hazards, possible improvements, or preventive measures are then formulated.

The result from this methodology provides a basis for determining which categories of hazard should be looked into more closely and which analysis methods are most suitable. Such an analysis also proved valuable in the working environment to which activities lacking safety measures can be readily identified. With the aid of a frequency/ consequence diagram, the identified hazards can then be ranked according to risk, allowing measures to be prioritized to prevent accidents.

BACK to TOP

1.2 Hazard and Operability studies(HAZOP)

The HAZOP technique was developed in the early 1970s[7] by Imperial Chemical Industries Ltd[1]. HAZOP[1, 2, 7, 8, 17] can be defined as the application of a formal systematic critical examination of the process and engineering intentions of new or existing facilities to assess the hazard potential that arise from deviation in design specifications and the consequential effects on the facilities as a whole.

This technique is usually performed using a set of guidewords : NO/NOT, MORE OR/LESS OF, AS WELL AS, PART OF REVERSE, AND OTHER THAN. From these guidewords, scenarios that may result in a hazard or an operational problem is identified. Consider the possible flow problems in a process line, the guide word MORE OF will correspond to high flow rate, while that for LESS THAN, low flow rate. The consequences of the hazard and measures to reduce the frequency with which the hazard will occur are then discussed. This technique had gained wide acceptance in the process industries as an effective tool for plant safety and operability improvements. Detailed procedures on how to perform the technique are available in literature [7, 17].

BACK to TOP

1.3 Failure Mode and Effects Analysis(FMEA/FMECA)

This method was developed in the 1950s by reliability engineers to determine problems that could arise from malfunctions of military system. Failure mode and effects analysis[1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 17, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 58] is a procedure by which each potential failure mode in a system is analysed to determine its effect on the system and to classify it according to its severity[1].

When the FMEA is extended by a criticality analysis, the technique is then called failure mode and effects criticality analysis(FMECA). Failure mode and effects analysis has gained wide acceptance by the aerospace and the military industries[7]. In fact, the technique has adapted itself in other form such as misuse mode and effects analysis[15].

Detail procedures on how to carry out an FMEA and its various applications in the different industries have been documented in [16]. On the other hand, the way to evaluate the criticality index is available in [1] and [3]. The use of knowledge base system for the automation of FMEA process have been discussed in [25, 26, 27], whereas the use of causal reasoning model for FMEA is documented in [28]. An improved FMEA methodology which uses a single matrix to model the entire system and a set of indices derived from probabilistic combination to reflect the importance of an event relating to the indenture under consideration and to the entire system is presented in [29, 30]. A similar approach was made in literature [31] to model the entire system using fuzzy cognitive map.

BACK to TOP

1.4 Discussion and Conclusion

The three techniques outlined above requires only the employment of hardware familiar personnel. However, FMEA tends to be more labour intensive, as failure of each individual components in the system has to be considered. A point to note is that these qualitative techniques can be used in the design as well as operational stage of a system.

All the techniques mentioned above have seen wide usage in the nuclear power plant and chemical processing plant. In fact, FMEA, one of the most documented, has been used by Intel[52] and National Semiconductor[53] to improve the reliability of their product. For the case of preliminary risk analysis, it has seen application in safety analysis[2] as well as offshore platform[1]. HAZOP, on the other hand, has been widely used in the chemical industries[3] for detailed failure and effect study on the piping and instrumentation layout.

BACK to TOP BACK to HOME

2 Tree based techniques

In this section, fault-tree analysis(FTA), event-tree analysis(ETA), cause- consequence analysis(CCA), management oversight risk tree(MORT) and safety management organisation review technique (SMORT) will be discussed.

2.1 Fault tree analysis

The concept of fault tree analysis (FTA)[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 17, 23] was originated by Bell Telephone Laboratories in 1962 as a technique with which to perform a safety evaluation of the Minutemen Intercontinental Ballistic Missile Launch Control System[23]. A fault tree is a logical diagram which shows the relation between system failure, ie. a specific undesirable event in the system, and failures of the components of the system[2]. It is a technique based on deductive logic. An undesirable event is first defined and causal relationships of the failures leading to that event are then identified.

Figure 1 : A fault tree depicting the event "Fire breaks out".

Fault tree can be used in qualitative or quantitative risk analysis. The difference in them is that the qualitative fault tree is looser in structure and does not require use of the same rigorous logic as the formal fault tree[7]. Figure 1 shows a fault tree with top event "Fire breaks out". This method is used in a wide range of industries and there is extensive support in the form of published literature and software packages, such as CARA[2]. An application of fault tree analysis on causal relations for large vehicle accidents is documented in [11]. On the other hand, detailed descriptions on how to carry out fault tree analysis are given in literature [1, 3, 7].

BACK to TOP

2.2 Event tree analysis

Event tree analysis[3, 5, 6, 7, 8, 10, 17] is a method for illustrating the sequence of outcomes which may arise after the occurrence of a selected initial event. This technique, unlike fault tree uses inductive logic. It is mainly used in consequence analysis for pre-incident and post-incident application. The left side connects with the initiator, the right side with plant damage state; the top defines the systems; nodes (dots) call for branching probabilities obtained from the system analysis. If the path goes up at the node, the system succeeded, if down, it failed.

ETA has seen application in the nuclear industries for operability analysis of nuclear power plant as well as accident sequence in the Three Mile Island-2 reactor’s accident[6].

BACK to TOP

2.3 Cause-Consequence Analysis

Cause-consequence analysis(CCA)[2, 3, 5, 8, 17] is a blend of fault tree and event tree analysis[17]. This technique combines cause analysis (described by fault trees) and consequence analysis (described by event trees), and hence deductive and inductive analysis is used. The purpose of CCA is to identify chains of events that can result in undesirable consequences. With the probabilities of the various events in the CCA diagram, the probabilities of the various consequences can be calculated, thus establishing the risk level of the system. Figure 2 below shows a typical CCA.

Figure 2 : A typical Cause-Consequence Analysis

This technique was invented by RISO Laboratories in Denmark to be used in risk analysis of nuclear power stations[2]. However, it can also be adapted by the other industries in the estimation of the safety of a protective or other systems[2]. Details on how to carry out cause consequence analysis as well as the benefits and restrictions of it are documented in literature [2, 17].

BACK to TOP

2.4 Management Oversight Risk Tree

Management oversight risk tree(MORT) was developed in the early 1970s[2] for the U.S. Energy Research and Development Administration as safety analysis method that would be compatible with complex, goal-oriented management systems[17]. MORT[2, 8, 12, 17, 21, 22, 23] is a diagram which arranges safety program elements in an orderly and logical manner. Its analysis is carried out by means of fault tree, where the top event is “Damage, destruction, other costs, lost production or reduced credibility of the enterprise in the eyes of society” [2]. The tree gives an overview of the causes of the top event from management oversights and omissions or from assumed risks or both.

The MORT tree has more than 1500 possible basic events inputed to 100 generic events which have being increasing identified in the fields of accident prevention, administration and management. A generic MORT diagram is included at the end of this report. MORT is used in the analysis or investigation of accidents and events, and evaluation of safety programs. Its usefulness was revealed in literature [17], “normal investigations revealed an average of 18 problems (and recommendations). Complementary investigations with MORT analysis revealed additional 20 contributions per case”.

BACK to TOP

2.5 Safety Management Organization Review Technique

Safety management organization review technique(SMORT)[2, 17] is a simplified modification of MORT developed in Scandinavia[17]. This technique is structured by means of analysis levels with associated checklists, while MORT is based on a comprehensive tree structure. Owing to its structured analytical process, SMORT is classified as one of the tree based methodologies.

The SMORT analysis includes data collection based on the checklists and their associated questions, in addition to evaluation of results. The information can be collected from interviews, studies of documents and investigations. This technique can be used to perform detailed investigation of accidents and near misses. It also served well as a method for safety audits and planning of safety measures[2].

BACK to TOP

2.6 Discussion and Conclusion

The tree-based methods are mainly used to find cut-sets leading to the undesired events. In fact, event tree and fault tree have been widely used to quantify the probabilities of occurrence of accidents and other undesired events leading to the loss of life or economic losses in probabilistic risk assessment. However, the usage of fault tree and event tree are confined to static, logic modeling of accident scenarios[13]. In giving the same treatment to hardware failures and human errors in fault tree and event tree analysis, the conditions affecting human behaviour can not be modeled explicitly. This affects the assessed level of dependency between events. No doubt, there exists techniques such as human cognitive reliability[5, 12] to reconcile such deficiencies in the fault tree analysis, new methodologies that model such responses have emerged.

BACK to TOP BACK to HOME

3 Methodologies for analysis of dynamic system

In this section, GO method, digraph/fault graph, event sequence diagrams, Markov modeling, dynamic event logic analytical methodology and dynamic event tree analysis method will be discussed.

3.1 GO method

The GO method[5, 13] is a success-oriented system analysis that uses seventeen operators to aid in model construction[5]. It was developed by Kaman Sciences Corporation during the 1960s for reliability analysis of electronics for the Department of Defense in U.S

The GO model can be constructed from engineering drawings by replacing system elements with one or more GO operators. Such operators are of three basic types : (1) independent, (2) dependent, and (3) logic. Independent operators are used to model components requiring no input and the independent operators, require at least one input in order to have an output. Logic operators, on the other hand, combine the operators into the success logic of the system being modeled. With the probability data for each independent and dependent operator, the probability of successful operation can then be calculated.

The GO method is used in practical application where the boundary conditions for the system to be modeled are well defined by a system schematic or other design documents. However, the failure modes are implicitly modeled, making it unsuitable for detailed analysis of failure modes beyond the level of component events shown in the system drawing. Furthermore, it does not treat common cause failures nor provide structural information(i.e the minimum cut sets) regarding the system. A brief description of GO flow, which is based on GO method is documented in literature [13].

BACK to TOP

3.2 Digraph/Fault Graph

The fault graph method/digraph matrix analysis[5, 13] uses the mathematics and language of graph theory such as “path set” (a set of models traveled on a path) and “reachability” (the complete set of all possible paths between any two nodes)[5].

This method is similar to a GO chart but uses AND and OR gates instead. The connectivity matrix, derived from adjacency matrix for the system, shows whether a fault node will lead to the top event. These matrices are then computer analysed to give singletons (single components that can cause system failure) or doubletons (pairs of components that can cause system failure). Digraph method allows cycles and feed back loops which make it attractive for dynamic system. Figure 3 shows a success oriented system digraph of simplified emergency core cooling system.

Figure 3 : Success oriented system digraph of simplified emergency core cooling system in a nuclear power plant (Ralph R. Fullwood & Robert E. Hall)

BACK to TOP

3.3 Markov Modeling

Markov modeling[1, 3, 5, 7, 8, 14, 18] is a classical modeling technique used for assessing the time-dependent behaviour of many dynamic systems[13]. In a ‘Markov chain’ processes, transitions between states are assumed to occur only at discrete points in time. On the other hand, in a ‘discrete Markov process’, transitions between states are allowed to occur at any point in time. For process system, the discrete system states can be defined in terms of ranges of process variables as well as component status.

This methodology also incorporates time explicitly, and can be extended to cover situations where problem parameters are time independent. The state probabilities of the system P(t) in a continuous Markov system analysis are obtained by the solution of a coupled set of first order, constant coefficient differential equations :
dP/dt = M.P(t),
where M is the matrix of coefficients whose off-diagonal elements are the transition rate and whose diagonal elements are such that the matrix columns sum to zero. An application of Markov modeling to a hold-up tank problem is discussed in literature [13], while Pate-Cornell(1993) used the technique to study the fire propagation for a subsystem on board a off-shore platform in [14].

BACK to TOP

3.4 Dynamic Event Logic Analytical Methodology

The dynamic event logic analytical methodology(DYLAM)[13, 18, 19] provides an integrated framework to explicitly treat time, process variables and system behaviour[13]. A DYLAM will usually comprised of the following procedures : (a) component modeling, (b) system equation resolution algorithms, (c) setting of TOP conditions and (d) event sequence generation and analysis.

DYLAM is useful for the description of dynamic incident scenarios and for reliability assessment of systems whose mission is defined in terms of values of process variables to be kept within certain limits in time[19]. This technique can also be used for identification of system behaviour and thus, as a design tool for implementing protections and operator procedures[19].

It is important to note that system specific DYLAM simulator must be created to analyse each particular problem. Furthermore, input data such as probabilities of a component being in certain state at transient initiation, independency of such probabilities, transition rates between different states, and conditional probability matrices for dependencies among states and process variables need to be provided to run the DYLAM package. An application of DYLAM on a reservoir problem is given in literature [18].

BACK to TOP

3.5 Dynamic Event Tree Analysis Method

Dynamic event tree analysis method(DETAM)[13, 20] is an approach that treats time-dependent evolution of plant hardware states, process variable values, and operator states over the course of a scenario[20]. In general, a dynamic event tree is an event tree in which branchings are allowed at different points in time. This approach is defined by five characteristics set : (a) branching set, (b) set of variables defining the system state, (c) branching rules, (d) sequence expansion rule and (e) quantification tools. The branching set refer to the set of variables that determine the space of possible branches at any node in the tree. Branching rules, on the other hand, refer to rules used to determine when a branching should take place (a constant time step). The sequence expansion rules are used to limit the number of sequences.

This approach can be used to represent a wide variety of operator behaviours, model the consequences of operator actions and also served as a framework for the analyst to employ a causal model for errors of commission. Thus it allows the testing of emergency procedures and identify where and how changes can be made to improve their effectiveness. An analysis of the accident sequence for a steam generator tube rupture is presented in literature [20].

BACK to TOP

3.6 Discussion and Conclusion

The techniques discussed above address the deficiencies found in fault/event tree methodologies when analysing dynamic scenarios. However, there are also limitation to their usage. The digraph and GO techniques model the system behaviour and deal, in limited extend, with changes in model structure over time. On the other hand, Markov modeling requires the explicit identification of possible system states and the transitions between these states. This is a problem as it is difficult to envision the entire set of possible states prior to scenario development. DYLAM and DETAM can solve the problem through the use of implicit state-transition definition. The drawbacks to these implicit techniques are implementation- oriented[13]. With the large tree-structure generated through the DYLAM and DETAM approaches, large computer resources are required. The second problem is that the implicit methodologies may require a considerable amount of analyst effort in data gathering and model construction.

BACK to TOP BACK to HOME

Conclusions

A total of 13 risk analysis techniques were reviewed in the discussion above. Qualitative methodologies though lacking the ability to account the dependencies between events, are effective in identifying potential hazards and failures within the system. The tree-based techniques addressed this deficiency by taking into consideration the dependencies between each events. The probabilities of occurrence of the undesired event can also be quantified with the availability of operational data. However, no one has yet attempted to quantified the undesired top event in a MORT tree[12].

Currently, research has been made on DYLAM[13, 18, 19] and DETAM[13, 20] to study accident scenarios by treating time, process variables, system behaviour and operators action through an integrated framework. These techniques address the problem of having less than adequate modeling of conditions affecting control system actions and operator behaviour when using the fault/event tree(e.g. behaviour of plant process variables, previous decisions by the operating crew)[13]. However, the drawbacks for these techniques are the requirement for large computer resources and extensive data collection. With the development of more efficient algorithm and powerful computer, such methodologies would be widely applied.

BACK to TOP BACK to HOME

Any comments, please e-mail me, Tan Hiap Keong at [e-mail]

---

 

Tree Analysis

Abstract

Nowadays, the dimension of the industries are getting larger and larger, and the harmful substances and energy of production systems are increasing, so there are more and more risks in this area, the causes of the accidents are more complicated, the c-onsequence of the accidents are getting serious. For identifying the hazards of the syst em, protecting peoples’health and safety, decreasing the damage of the accidents, vari ous safet-y assessment methods are constantly improved and perfected, to provide scie ntific basis of safety management decisionmakeing.In this article, a prototype of an integrated hazard analysis system-HAZOP/FTA has been developed. Two widely accepted hazard assessment procedures, HAZOP, FTA, can be performed in evaluating the safety of the plant. The major work and conclusions are as follows.(1)The characteristics of common safety assessments had been analysed, after the comparing we ensure that the using HAZOP method to indentify the hazard of the plant and FTA method to support the evaluation. Using this model we can improve the traditional mathod in partition of the unit, logical computation, qualitative analysis and quantitative analysis.(2)The logical process of the HAZOP/FTA model, the measure of improving the traditional HAZOP method, and the mathematics modelhas been carried out. The fuzzy problem of the data information was solved by using triangular fuzzy sets theory, and HAZOP/FTA was set up using Visual Basic 6.0.(3)A knowledgr base for HAZOP/FTA was set up using Visual Basic+SQL Server including reasons of deviation database, results of deviation database, safety compensate measure of deviation database, failure rate of equipments data base, data management module, FTA computation module and HAZOP analysis outcomes module.(4) The user interface of HAZOP/FTA was achieved, which was convenient for the user to input and select data and compute.(5)The HAZOP/FTA was applied in the case-the DAP process system. The results had been compared with traditional HAZOP. We can see that the system analysis is more comprehensive, the data results are more accurate and reliable, and this safety assessment has good applicability. (6)The HAZOP/FTA model can be used in prto-chemical production, storage installation and etc. It can provide qualitative estimate, quantitative estimate, and give advice to the operators